第1篇 医疗安全例会制度
为进一步加强医疗安全管理，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷和事故的发生，特制订本制度。
1. 医疗安全例会制度，每季度召开一次会议，由中心主任、分管副主任、医疗组长、护士长及及各站主任参加。
2．会议主要通报全中心医疗纠纷和事故发生情况，分析医疗安全形势，讨论典型案例，吸取教训，学习相关的法律法规、部门规章和管理制度。
3. 按照质量控制标准，定期监控公共卫生和基本医疗工作，对监控结果提出整改意见并督促改正。
4. 制定医患纠纷管理规定，完善接待程序，发生纠纷，即时上报，妥善解决。
5. 对医患纠纷进行统计分析，定期通报，制定整改措施，并对整改情况进行监督检查。
第2篇 检验科医疗安全管理制度
1.目的:
制定医疗差错、事故的防范措施,熟悉差错、事故发生后的处理流程,旨在杜绝或减少检验差错的发生,保证医疗安全。
2.范围:
适用于检验科务实验室从事检验技术工作的全体人员。
3.职责:
(1)科主任对检验科医疗安全管理负总责。对医疗安全定期检查、督促并负责处理差错事故。
(2)实验室组长负责落实具体措施。
(3)各技术岗位工作人员对本岗位检验报告负责。
4.医疗差错、事故防范:
(1)加强对职工的医疗安全意识教育,紧紧绷牢医疗安全这根弦。科主任要及时发现存在的不安全隐患,并提出防范措施。一旦发生差错或纠纷,科主任要及时组织讨论,分析原因,对差错定性,必要时在全科会议上通报,组织全科人员讨论分析,使其它同志引以为鉴,防止再发生类似差错或纠纷。
(2)进一步改善职工的服务意识,加强医患沟通,特别是服务窗口,是最容易与病人发生口角的地方,因此,工作人员的服务态度及与病人沟通的技巧都很重要。
(3)进一步落实相关的规章制度和操作技术规范,如检验结果审核制度、急诊管理及危急值报告制度、检验标本管理制度、异常结果复检规定、血球仪复检和镜检要求等,科主任经常性检查和督促落实情况。
(4)严把检验质量关,加强检验报告审核工作。报告单发出前必须认真、仔细核对,对检验结果与临床诊断明显不符、阴性与阳性临界值结果、自相矛盾不能解释的、离谱的结果均要给予复查,并在报告单上注明“已复查”。对血清外观异常者也要注明,必要时与病区沟通。
(5)坚守工作岗位,急诊标本及时检测,及时报告。属“危急值”结果必须立即复查确认,并按“检验结果危急值质量管理及报告制度”流程及时报告给临床。
(6)做好实习生带教工作。实习生必须在老师指导下从事操作,检验结果必须由带教老师审核后签发。实习生发生的差错由带教老师承担责任。
(7)加强标本的管理,认真采集和验收检验标本,仔细核对条形码上的信息,防止标本错采、错收、张冠李戴。不合格标本须及时退回并电话通知重新采集送检,以保证检验质量。已测标本和未测标本分开放置,标本存人冰箱前必须检查是否已检测过(即是否有未测标本混入其中);下班前也要检查操作台上、水浴箱及离心机内是否有未测标本,确保检验标本不遗失并保证及时报告。同时,作好记录,以备查询。为便于标本复查及查找差错原因,检测后的标本必须冰箱保存一周,骨髓片、染色体制片则要长期存档保存,征兵标本需保存三个月以上。
(8)加强对职工的业务培训,除每月开展一次业务学习外,还要结合本科的工作实际,对职工进行技术考核,提高职工的业务水平。
(9)工作期间严肃、认真、细致,不闲聊,不脱岗。
严格交接班制度,交接标本必须到人到位,交接双方须在交接班本上签字。
(10)加强法制观念,不使用三证不全的试剂(无论质量多好),以防不必要的纠纷发生。
(11)科主任二线值班,及时处理值班期间的意外事项(如仪器故障、急诊标本太多需临时加人等),保证值班期间人员、仪器正常。
5.差错、事故处理及报告程序:
(1)科室职工收到临床对检验质量的反馈(口头或书面),均统一转交给科主任,科主任应及时查实情况,作出相应整改措施,并给临床答复。如反馈内容属于差错性质,应按差错标准定性及时记录、上报。
(2)发生一般差错。当事人应主动向分管科主任汇报,分管科主任及时登记并处理,每月全科汇总一次,月底填表上报医务处。
(3)发生严重差错或事故,当事人应立即向科主任汇报,科主任应交待相应的应急措施,同时亲临现场与当事人一起进行应急处理,避免事态扩大,将差错降低到最低水平。
(4)发生差错的标本及有关记录等均须妥善保存,以备查对。
(5)发生严重差错及事故,其汇报路线:当事人→科主任→医务处。
(6)发生一般差错,科主任应在科室会议上通报。发生严重差错及事故,应在三天内组织全科讨论分析,当事人须在会上作深刻检查,由科主任向医务处作出书面汇报。
(7)发生差错的责任人除通报教育外,根据相关奖惩条例,给予恰当的奖金处罚。
第3篇 医疗质量和医疗安全核心管理制度
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊医师负责制度
(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。
(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。
(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。
(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。
(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。
(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。
(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。
(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。
二、查房制度
(一)总要求：
1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。
2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。
3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。
4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。
5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。
6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。
7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
(二)三级医师查房制度：
1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。
2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。
3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。
(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。
(3)常规带病历牌查房。
(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。
2.查房内容：
(1)新入院病人：
①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。
②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。
④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。
⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。
(2)已被查过房的病人：
①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。
②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。
③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。
④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。
(3)查房方法：
①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。
②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。
③使用规范语言并注意语言艺术性。
(四)查房纪律：
查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。
三、分级护理制度
--------(综合医院分级护理指导原则(试行))
第一章
总则
第一条
为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。
第二条
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
第三条
本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。
第四条
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第五条
医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
第六条
各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。
第二章分级护理原则
第七条
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
第八条
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(二)重症监护患者;
(三)各种复杂或者大手术后的患者;
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;
(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
第九条
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
(一)病情趋向稳定的重症患者;
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(四)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
第十条
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
(一)病情稳定，仍需卧床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一条
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
(一)生活完全自理且病情稳定的患者;
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
第三章分级护理要点
第十二条
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(二)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;
(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十三条
对特级护理患者的护理包括以下要点：
(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征;
(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(三)根据医嘱，准确测量出入量;
(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
(五)保持患者的舒适和功能体位;
(六)实施床旁交接班。
第十四条
对一级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十五条
对二级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十六条
对三级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每3小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十七条
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
第四章质量管理
第十八条
医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
第十九条
医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。
第二十条
医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。
第二十一条
省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。
第五章附则
第二十二条
本指导原则自20**年7月1日施行。
四、疑难病例讨论制度
1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。
2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。
3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。
4.记录要求：
(1)记录格式为：
讨论时间：*年*月*日
主持人：
出席人员：
患者姓名：
性别：
年龄：
负责住院医师：
负责主治医师：
讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。
依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。
总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。
(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。
五、死亡病例讨论制度
1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。
2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。
3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。
4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。
5.记录要求：
(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：*年*月*日
死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。
入院诊断、死亡诊断、死亡时间。
负责住院医师、主治医师。
主持人姓名、职务、职称。
参加人员姓名、职务、职称。
依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。
死亡病例讨论总结意见、经验、教训。
(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。
六、危重病人抢救报告制度
(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。
(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。
七、会诊制度
(一)院内会诊：
1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。
2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。
3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。
(二)院外会诊：
1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意并联系。
(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。
(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。
2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。
3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。
4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。
6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。
(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。
(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
(三)外出会诊：
1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。
2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。
3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。
(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
(四)关于会诊的注意事项：
1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。
2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的*光片等。
3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。
4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。
八、手术分级制度
(一)手术分级管理：
1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。
2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。
3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。
4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。
(二)手术审批：
1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。
2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。
3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。
4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。
5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。
6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。
手术分类:
1.一类手术：普通常规中、小手术。
2.二类手术：中度难度较大的手术。
3.三类手术：难度比较大的手术。
4.四类手术：重大手术、新开展的手术。
九、术前讨论制度
1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。
2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。
3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。
4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。
5.小型和急诊手术作术前小结即可。
十、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药注射处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
(二)手术室
1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。
(三)药房
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、病房。
(六)放射科
1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。
2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。
3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。
(七)供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。
十一、病历书写规范与管理制度
(一)一般要求：
1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。
2.按规定格式书写。
3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。
4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。
5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。
6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。
7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。
9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成时间的要求：
1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。
4.死亡记录于死亡后24小时内完成。
(三)具体要求：
1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。
3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。
(四)住院病历书写要求：
1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。
2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。
3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。
6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次;危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录;长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结;新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录;新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。
7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。
8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。
10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。
12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。
13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。
14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。
(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。
(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。
(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。
(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。
(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。
(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。
(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。
(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。
十三、医疗技术准入制度
随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。
一、医疗新技术、新业务的认定
凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。
二、医疗新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。
3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。
4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。
5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。
6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。
三、医疗新技术、新业务分级
按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。
1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。
2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。
3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。
四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责
1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。
2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。
3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。
五、医疗新技术、新业务项目申请人职责
1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。
2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况;对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。
3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。
4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。
5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。
6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。
7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。
8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。
六、医疗新技术、新业务申报及准入流程
1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。
2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。
3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。
4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。
5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。
6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。
7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。
8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。
9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。
第4篇 某医疗垃圾处理厂安全生产管理制度
为了在医疗垃圾厂的实际运行中实现科学管理、规范作业、安全运行,从而提高效率、降低成本、有效防治二次污染,保护操作人员的身体健康,特制定本规定:
一、对本单位从事医疗废物收集、运输、处理工作的作业人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护知识培训,培训后经考核合格后才能上岗。主要培训内容为《医疗废物管理条例》、《固体废物污染环境防治法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《包头市传染病防治条例》、《医疗废弃物集中处置技术规范》、场所消毒及个人防治知识。
二、给本单位从业人员配备必要的防护用品,并定期进行健康检查。
三、对收运的医疗垃圾进行登记,内容包括医疗废物的来源、数量、交接时间、收运人签名等项目,该登记资料至少保存三年。
四、清运人员出车前须检查车辆密封情况,防止泄漏。在每次清运完医疗垃圾后,要冲洗车辆,并进行彻底消毒。
五、清运医疗垃圾的车辆必须严格按照指定时间、指定路线行驶,不能随意变动。
六、清运人员在接收医疗垃圾时,应检查医疗垃圾是否按规定进行包装、标识,对包装破损、污染的医疗废物应要求医疗机构重新包装、标识,对拒不按规定进行包装的医疗机构,有权拒绝运送。
七、焚烧炉作业人员作业时必须按规定着装,穿全套防护服,并正确佩戴各种防护用品。
八、对进厂的医疗垃圾及时进行消毒灭菌,当日运送到厂的医疗垃圾当日处理,未处理完的医疗垃圾暂时存放时间最多不得24小时,防止病菌的滋生、传播。
九、每日作业结束后,对整个作业区域进行喷洒消毒灭菌工作。作业人员应立即进行手清洗和消毒。
十、各种设备应每日进行检查、清洗、润滑,定期进行保养维护,确保设备正常运行。
十一、处置车间存在可燃易爆气体,场内严禁吸烟。
十二、厂内必须设置医疗废物处置隔离区的明显标识,无关人员不得进入。
十三、做好厂内的防火、防盗工作。节假日厂内要安排值班人员,随时解决存在的安全问题。
第5篇 医疗安全预警制度范本
一、总 则
(一)目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全的监控机制,提高医疗质量,保障医疗安全,增强主动服务意识,提高服务质量,更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷;尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值,促进全程优质服务,结合本院实际,特制定本制度。
(二)医疗安全预警范围
全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全预警范围。
(三)原则
医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患,警示责任人,以达到确保医疗安全为目。
(四)要求
医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,各司其职、各负其责,全面抓好落实。
二、医疗安全预警分级
根据诊疗过程中责任人实际造成的影响,医疗安全的缺陷性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。除以下情况外,应酌情根据总原则对事件进行分级。
(一)一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。
1、医疗文书
(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
(2)未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。
(3)未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、病历、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录;未及时签定各种重要的医患协议书等,影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。
(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。
(5)意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。
(6)手术未进行术前讨论。
(7)未及时查房,连续两次以上,病人有投诉,但未发生医疗缺陷后果(以下简称后果)。
(8)造成病历等资料损坏或丢失。
(9)在诊疗过程中,有一定缺陷,但无后果。
(10)各种医疗操作不当或不成功,病人投诉但无后果。
(11)其他:未引起后果,但有病人投诉的诊疗行为。
2.纪律
(1)工作人员擅自离岗。
(2)对于疑难危重病人,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。
(3)医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。
(4)门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。
(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。
(8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。
(9)违反医疗保险的有关规定。
(10)出现医德医风问题。
3、诊疗规范
(1)门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。
(2)危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。
(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。
(4)门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责负责制。
(5)门、急诊医师未见患者即开具《入院证》或病房医师未诊查患者即开医嘱。
(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。
(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。
(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。
(10)对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。
(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、或疑似传染病,未就地隔离,未按规定消毒或转院。
(12)择期手术未在术前上报医务科。
(13)麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。
(14)手术医师在术后未及时诊查患者,手术3日内无上级医师查房记录。
(15)错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。
(16)因医务人员导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。
(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。
(18)护士未正确执行医嘱。
(19)采集体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。
(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。
(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。
(22)术后观察患者不细致,未能及时发现出血,异常渗血。
(23)因治疗需要且病情允许转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
4.医疗保障
(1)抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。
(2)设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。
(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。
(4)医技科室疏于查对,弄错标本、项目或部位。
(5)血、尿、粪等检查标本遗失。
(6)特殊检验标本、病理标本的保(留)存时间短于规定时间。
(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
(8)药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。
(10)调配中草药不使用计量器具而估计取药。
(11)营养餐有异物。
(12)造成患者投诉的医疗收费错误。
(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。
(二)二级医疗安全预警项目
1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件,或超过6小时未补记抢救记录,可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。
2、非特殊、疑难病人,未及时确诊(超过72小时)或未及时确定与更正、补充治疗方案,延误治疗而造成病人投诉。
3、三级查房不及时,特别是上级医师查房不及时,造成病人投诉。
4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故,但有一定过失或差错。
5、一年内被两次一级医疗安全预警。
6.因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。
7.由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。
(三)三级医疗安全预警
1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。
2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的损害。
3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。
4、一年内两次被二级医疗安全预警。
5、严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。
三、医疗安全预警程序
(一)立案
1、自查立案:各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查,发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。
2、接受投诉立案:凡发生医疗纠纷投诉的科室,24小时内由医务科立案,调阅病历,下达《医疗纠纷投诉通知单》。
(二)处置
1、在调查取证及医院有关人员讨论后,根据情节轻重及责任大小,分别给予不同级别的医疗安全预警。
2、自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》,并与责任人签定《限期整改医疗缺陷协议书》存档。
4、可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。
5、被二、三级医疗安全预警的责任人,必须在接到预警通知的当天到医务科接受“预警”谈话,根据谈话后本人的表现,一周内给予处罚。
6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月(季、年度)奖、降薪、技术职称低聘、离岗待聘、追偿经济责任等。
7、经各级医学会鉴定为医疗事故的,参照医院相关文件进行处理。
(三)监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度,直至缺陷整改完毕。
四、处 罚
(一)处罚原则
1、根据警示级别,参考情节轻重,本人态度和一贯表现,确定处罚额度。
2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应的处罚。
3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门,坚持以教育为主、处罚为辅的原则;对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(如全院通报表扬)和物质奖励。
(二)处罚类别(见下表)
处罚人员一级预警二级预警三级预警
直接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.取消当年晋升资格。1.扣发当月奖金。 2. 全院通报。 3.负担一定比例赔偿金。 4.视情况处以记过、辞退。
间接责任人1.扣发奖金50元。 2.书面检讨。1.扣发奖金100元。 2.书面检讨。1.负担一定比例赔偿金。 2.取消当年晋升资格。
五、医疗安全预警制度的相关措施
(一)认真落实《医患沟通制度》
1、住院医师接诊病人后,认真向病人介绍自己,同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、预计医疗费用等情况告知病人,并记入病程记录。
2、实施有创性检查与治疗(如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等),必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施,将谈话内容记入病程记录。
(二)认真落实高风险环节签字制度
1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务,在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断(造影)治疗协议书》等等,这些协议书规定了向病人告知的内容,可能发生的并发症及医疗意外,并要求患者或家属(监护人)签署相关同意书。
2、对上述高风险医疗环节,在尊重病人的知情权、同意权的同时,也要尊重病人的拒绝权。病人或家属(监护人)明确表示不同意的手术及操作,原则上不做,以避免医疗纠纷;
3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序,书面交待。
4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。
(三)敏感时段查房制度
1、落实节假日主任查房制度
节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中;主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗,有利于对值班医生的考核、监督与管理。
2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段,必须坚持督查岗位责任制,使医疗工作始终处于警戒、应急状态。
(四)绿色安全生命通道
1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。
2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作,追究责任。
(五)法律援助与医患沟通
1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询,获取法律服务。
2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷,使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性,双方平等交流、沟通,维护医患双方合法权益。
3、在医疗纠纷应诉案件中,重视法律顾问在诉讼程序中的作用,认真对待病人的诉讼请求,注意医疗文献资料(病历、录像等)在举证中的责任地位,用法律来维护医院、医师的合法权益。
4、注意病人的心理需求,医患间相互沟通,是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。
5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响,认真开展换位思考与角色置换的研究。
第6篇 某医院医疗安全不良事件报告制度
第二医院医疗安全(不良)事件报告制度
一、医疗安全(不良)事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围,其中包括:
(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;
(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;
(三)各类可能引发医疗纠纷的事件;
(四)不符合临床诊疗规范的操作;
(五)可能引起患者额外经济损失的事件;
(六)可能给医院带来经济损失的事件;
(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;
(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件;
(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全(不良)事件的级别
(一)ⅰ级事件(警告事件):是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)ⅱ级事件(不良事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
(三)ⅲ级事件(未造成后果的事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。
三、接收报告单位
医疗安全(不良)事件报告表(包括纸质上报表和网络信息)统一上报至投诉管理办公室,由投诉管理办公室初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中:
(一)医疗安全(不良)事件转发医务科;
(二)护理安全(不良)事件转发护理部;
(三)感染相关安全(不良)事件转发院感科;
(四)药品安全(不良)事件转发药剂科;
(五)器械、设备安全(不良)事件转发设备科;
(六)设施安全(不良)事件转发总务科;
(七)服务及行风(不良)事件转发人秘科;
(八)保卫安全(不良)事件转发保卫科。
四、上报流程
(一)上报形式
1、书面报告:发生安全(不良)事件后48h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,上报至投诉管理办公室。
2、网络直报:也可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。
3、紧急电话报告:仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室主任报告,同时采取适宜的形式上报投诉管理办公室。
(三)投诉管理办公室初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案,及时调查核实,做出处理,督促相关科室限期整改、落实,消除隐患。必要时上报分管院领导。
(四)如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门,由投诉管理办公室将不良事件转交相应的职能部门,并协调相应职能部门共同解决,必要时召开部门间联席会议。
五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
(三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
六、监管
医疗(安全)不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科(或护理部)等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。
各临床科室、病区应积极主动上报,全院年上报医疗安全(不良)事件案例,每百张床应至少≥20例。对于医疗安全(不良)事件科室应及时总结,提出科室质量与安全改进措施。
职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实,给出改进意见,每季度进行汇总,并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件,每年召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。
七、激励机制
医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报1例给予核算加分0.5分。
本制度自下发日起施行,原医疗安全(不良)事件报告制度作废。
二
第7篇 医疗器械临床使用安全管理委员会工作制度
医疗器械临床使用安全管理委员会是院长领导下负责对院内医疗器械在临床上的安全使用进行指导和监督的组织。
1、 医疗器械临床使用安全管理委员会工作职责
1) 学习、宣传和贯彻执行国家有关国家有关医疗器械安全使用的法律法规和政策，及有关的管理规范。
2) 起草、制定、审核和评价医院内有关医疗器械安全管理的工作制度和政策，对其执行情况进行监督。
3) 通报、讨论和分析院内外发生的，在临床使用中出现的有关医疗器械安全使用的重大问题，探讨改进医院医疗器械临床安全使用的建议、方法和措施。
4) 通报院内出现的重大的医疗器械不良事件，负责督促有关部门对事件进行调查和追踪，并向有关部门通报相关的结果。
5) 对医院内医疗器械临床安全使用的工作状况进行分析、讨论和总结。
6) 对在医疗器械临床安全使用工作中有突出贡献的有关科室和人员提出表彰和奖励的建议；对在医疗器械临床安全使用工作中有重大责任事故的有关科室和人员提出批评和处罚的建议。
2、 人员组成
由医院领导及有关医疗行政管理、临床医学、护理、医院感染管理、医疗器械采购和保障管理等相关人员组成。
组成成员：院长（史学森）、分管院长（杨贵林）、医务科科长(张建礼)、护理部主任（白梅梅）、医院感染科科长（宋宏鹏）、医疗器械科科长（赵福）。
3、 工作方式
日常工作由医务科和医疗设备科负责，每次活动要有记录，有小结。
第8篇 医疗安全定期分析制度
为了进一步加强医疗质量和医疗安全管理，杜绝医疗事故隐患，更好地为患者服务，为此我院将定期召开医疗安全隐患、医疗投诉分析会议，并做出如下规定：
一、组织全体医务人员学习相关法律法规等文件，提高医务人员法律意识。
二、对于患者的医疗投诉，医疗活动中存在的安全隐患要进行详细登记。
三、各科室每月组织全科医务人员对于本科出现的医疗投诉、医疗安全隐患者进行分析，并提出整改措施。
四、医务科每季度召开一次相关人员会议，分析本季度发生的医疗安全隐患、医疗投诉案例，分析医疗质量和医疗安全中存在的问题，制定切实可行的整改措施。
五、职能科室要经常深入到科室检查医疗质量安全工作，排除安全隐患。
第9篇 医疗服务机构消防安全制度
一、消防安全责任制
消防安全责任制是单位消防安全管理制度中最根本的制度，明确单位消防安全责任人、消防安全管理人及全体人员应履行的消防安全职责，明确逐级和岗位消防安全职责，确定各级、各岗位的消防安全责任人，层层签订责任书，层层落实消防安全责任。
二、消防安全教育、培训制度
确定责任部门和责任人；
确定消防安全教育的对象（包括特殊工种及新员工）、培训形式、培训内容、培训要求及培训组织程序；
确定消防安全教育的频次、考核办法和情况记录等要点。
三、防火检查、巡查制度
确定责任部门、责任人，确定防火检查的时间、频次和方法；
确定防火检查和防火巡查的内容；
确定检查部位、内容和方法；
确定处理火灾隐患和报告程序、防范措施及防火检查记录管理等要点。
四、消防安全疏散设施管理制度
确定责任部门、责任人和日常管理方法；
确定隐患整改程序及惩戒措施；
确定安全疏散部位、设施检测、管理要求及情况记录等要点。
五、消防设施器材维护管理制度
确定责任部门、责任人和管理方法；
制订消防设施维护保养和维修检查要求；
制订每日检查、月（季）度试验检查和年度检查的内容和方法；
确定检查记录管理、定期建筑消防设施维护保养报告备案等要点。
六、消防（控制室）值班制度
确定消防控制室责任部门、责任人及操作人员职责；
确定执行值班操作人员岗位资格、消防控制设备操作规程、值班制度、突发事件处置程序、报告程序、工作交接等要点。
七、火灾隐患整改制度
确定责任部门和责任人；
确定火灾隐患、火灾隐患整改期间的安全防范措施、火灾整改的期限和程序、整改合格的标准及所需经费保障等要点。
八、用火、用电安全管理制度
确定责任部门和责任人；
确定定期检查制度；
确定用火、用电审批范围、程序和要求；
确定操作人员的岗位资格及其职责要求；
确定违规惩处措施等要点。
九、灭火和应急疏散预案演练制度
确定责任部门和责任人；
确定预案制定、修改、审批程序；
确定演练范围、演练频次、演练程序、注意事项、演练情况记录、演练后的总结和自评及预案修订等要点。
十、易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度
确定责任部门和责任人；
明确危险物品的储存方法及储存的数量；
确定防火措施和灭火方法；
确定危险物品的人口登记、使用与出库审批登记、特殊环境安全防范等要点。
十一、志愿消防队的组织管理制度
确定人员组成；
明确志愿消防队员调整、补充归口管理；
明确培训内容、频次、实施方法和要求；
确定组织演练考核方法及明确奖惩措施等要点。
十二、燃气和电气设备的检查和管理（包括防雷、防静电）制度
确定责任部门和责任人；
确定消防安全工作考评和奖惩内容及频次；
确定电气设备检查、燃气管理检查的内容、方法和频次；
记录检查中发现的隐患，落实整改措施等要点。
十三、消防档案管理制度
消防档案应包括消防安全基本情况和消防安全管理情况；
要明确消防档案的制作、备查、更新及销毁的要求及其管理责任人。
十四、消防安全工作考评和奖惩制度
确定责任部门和责任人，确定考评目标、频次、考评内容（执行规章制度和操作规程的情况、履行岗位职责的情况等），考评方法、奖励和惩戒的具体行为等要点。
第10篇 医疗质量安全管理委员会工作制度
一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。
二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。
三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。
四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。
五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。
六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。
七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。
十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。
十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
第11篇 某社区卫生服务中心医疗安全管理制度
1、医务人员必须工作严谨,认真负责,精力集中,坚守工作岗位。
2、认真执行各项规章制度及诊疗规范,严格交接班制度。
3、为增强医疗安全意识,医务人员须按时参加全员医疗安全培训。严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规,作到依法执业,行为规范。
4、医务人员坚持'三基三严'及继教培训工作,将考核成绩记入个人技术档案,作为晋级职称评定及工作能力考核依据。
5、新进医务人员要进行严格的岗前质量教育,经考核合格后方能上岗。
6、各科室根据每月进行的医疗质量考核、评价、总结,作出自查缺陷报告,提出整改措施,严防医疗缺陷发生。
7、各科室须建立医疗缺陷登记本,针对发生的医疗缺陷,科主任应及时向医务部报告,认真作好调查核实工作。
8、发生缺陷后,要积极采取有效措施,避免和减轻对患者身体健康的损害,防止损害后果扩大。
9、对已发生的医疗缺陷,应组织医疗安全委员会成员及科室相关人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施及处理意见。
10、发生医疗缺陷的科室或个人不按规定上报,有意隐瞒,一经发现将按规定严肃处理。
11、医院开展医疗缺陷管理,定期统计、分析医疗缺陷,改进工作,提高医疗质量。
第12篇 医疗废物安全处置规章制度
1. 建立医疗废物管理责任制，设专兼职人员负责管理。
2. 医疗废物的暂存场所要合理选址，有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施，定期消毒，保持环境整洁。
3. 产生医疗废物的科室，要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
4. 医务人员出诊治疗后，应将医疗废物带回，不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
5.医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内，进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等，登记资料至少保存三年。
6. 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识，锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
7.使用专用运送工具，将分类分装的医疗废物按规定时间、路线，运送到指定的暂存场所，不得渗漏、遗撒、污染环境。医疗废物暂存时间不超过2天。
8. 医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
