病人外出请假条 篇1
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_______医院__外科住院部：
我是__外科住院病人 ， 以 病收住入院接受治疗，今天因 外出，时间 至 ，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。
请假人：
值班医生： 值班护士：
年 月
病人外出请假条 篇2
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____乡卫生院住院部：
我是你院__科__室__号病人，以____收住入院接受治疗，因今天__时间(有事、回家、串亲戚)请假。请假外出期间，所发生的一切意外事故和病情恶化或加重，概由患者本人负责，与贵院无关，特申请请假外出。
请假人：___
____年__月__日__时__分
病人外出请假条 篇3
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住院病人外出请假条范文
本人__因____住院治疗，今因___：
1.生活不便无人照料;2.外出检查;3.________)需请假外出，恳请同意。
1.外出期间病情加重或者发生其他意外伤害事件(故)责任自负;
2.外出期间不得做影响疾病康复和有损身体健康等其他行为如：饮酒、吸毒等否则后果自负;
3.外出期间不做违法乱纪的事件;(公司收购合同)
4.外出期间未经许可不得做影响疾病诊疗的检查，否则后果自负;
5.外出超期未归或者有2、3行为的医院有权将患者视为自动出院;
6.病情危重(除自动出院或者转院)患者不可以请假;
7.患者如系医保、农保凡违反上述约定，费用自理，于医院无关住院病人外出请假条住院病人外出请假条。
8.本请假条需经主管医师或者值班医师签名同意方可生效。
患方已认真阅读上述约定，患方签名：__
联系电话：____
请假时间__年月日
准假医师签名：__
病人外出请假条 篇4
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床号：( )姓名：( )，现因( )特殊情况，需要离开医院，从 月 日 时 到 月 日 时前返回病房，医生已告知相关注意事项，本人在此承诺，如有病情变化及时返回医院，外出期间一切风险自负。
联系电话：( )。
患者家属签字：
