疼痛科质量安全管理制度
在医疗活动过程中,医务人员的个人行为具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,是质量不稳定的主要因素,是质量控制的基本点。在质控过程中,特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度,确保医疗质量控制的正确实施。针对我科情况,特制定以下制度:
1.门诊医师制度
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)镇痛药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)积极完成门诊治疗,反馈治疗信息,使医疗工作流程通达。
(9)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应建议请上级医师确诊或收住院。
(10)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应收其住院,患者拒绝住院需履行签字手续。
2.病区监控制度:
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录8小时完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告
(11)病人出院须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.三级医师审核制度:
(1)高级医师及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有①诊断及诊断依据②必要的鉴别诊断③治疗原则④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急重症病人随时检查处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,应向科主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
(8)微创介入治疗、功能神经外科手术或脊柱手术前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)对于在微创介入治疗、脊柱手术或神经毁损手术治疗过程中出现严重并发症的病例,应及时报告上级医师与科主任,并争取时间积极正确地实施抢救预案,将损害减轻到最小程度,尽力挽回不良后果。
4.疑难病例讨论制度:
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗指南和技术操作常规。
(2)指导下级医师做好疼痛医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有①诊断及其诊断依据②鉴别诊断③治疗原则④有关方面的新进展;未确诊病人应有①鉴别诊断②明确的诊断思路和方法③拟定相应的治疗措施;危重病人应有①当前主要问题②解决的方法。
(5)疑难病例或入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确使用各类抗生素和镇痛用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科与出院病历。
