新农合医疗管理工作制度
为建立和完善新型农村合作医疗制度,确保农民群众获得基本医疗卫生保健服务,促进社会主义新农村建设,根据国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》和省、市关于加强农村卫生工作有关文件精神,结合我区实际,制定本办法。
第一章 总则
第一条 我区新型农村合作医疗(以下简称合作医疗)坚持政府组织、引导、支持,农民自愿参加的原则。由个人、集体和政府多方筹资,构建农民医疗互助共济机制。鼓励社会各界爱心资助合作医疗。
第二条 农民参加合作医疗必须履行出资义务,同时享有医疗补助权利。
第三条 合作医疗实行“政府负责、农民参与、区办区管”的工作方针;坚持以收定支、略有节余、公平公开、方便群众的原则;合作医疗形式以大病统筹+门诊统筹(含特殊慢病门诊)的统筹补偿模式。
第四条 实行专款专用,按章审核,方便农民群众就医与申报补偿,基金账务公开的原则。
第五条 本办法适用于本区参加合作医疗以及与合作医疗有关的个人、单位。
第六条 合作医疗工作纳入区对各相关街道办事处、乡人民政府和有关部门的考核。
第二章 组织机构与职责
第七条 成立芙蓉区新型农村合作医疗管理委员会(以下简称区合管委),由区长任主任,相关区领导任副主任,区委办、区政府办、编办、宣传、财政、卫生、人事、民政、监察、审计、发改、劳动等部门和单位的主要负责人为成员,负责领导本区合作医疗工作。
第八条 各相关街道、乡成立合作医疗管理领导小组,由行政一把手任组长,纪检、财税、卫生、民政等部门负责人为成员,负责宣传发动,组织本辖区内农民参加合作医疗;办理农民缴纳合作医疗基金的有关手续;筹集乡村集体组织的合作医疗扶助资金;监督辖区内合作医疗正常、健康运行,协调处理本街道、乡合作医疗工作的其他事项。
第九条 成立区合作医疗管理中心(以下简称区合管中心),由区卫生局负责管理。各相关街道、乡设立合作医疗管理办公室(以下简称合管办),配备2名以上办事人员,办公地点可设街道办事处、乡政府内。区合管中心的人员和工作经费列入区级财政全额预算。合作医疗各级经办机构的各项开支均不得列入合作医疗基金的支出范围。
第十条 区合管委的职责:
(一)负责全区合作医疗的组织实施;
(二)制定和完善合作医疗的有关管理制度;
(三)督促合作医疗基金与办公经费的筹集;
(四)对区合管中心、各街(乡)合管办的工作进行检查、督促和指导。
第十一条 区合管中心的职责:
(一)负责处理合作医疗日常工作;
(二)负责合作医疗基金的管理,保证基金安全运转;
(三)建立健全合作医疗档案;
(四)负责合作医疗参加者的医疗费用使用情况的监督审核,对大额医疗费用进行必审,定期公布账目,接受参合者和有关部门的监督与审计;
(五)定期向区合管委和上级主管部门报告工作,抓好对下级合管办的考核;
(六)负责对定点医疗机构开展合作医疗情况的监督与评审;
(七)完成区合管委与区卫生局交办的相关工作任务。
第三章 参加合作医疗的对象与办法
第十二条 合作医疗参加对象为户籍在本区的农业人口。(已因各种原因参加了城市医保的农业户口人员应选择只参加其中一种医保)。
第十三条 农民以户为单位参加合作医疗,家庭农业户口成员应全部参加,按规定履行出资义务。街(乡)、村负责合作医疗工作的人员为农户办理参合手续,同时建立农户合作医疗花名册。合作医疗以一年为一个运行年度。运行启动日前未履行个人出资义务的村(居)民,不得享受该年度合作医疗权利。运行启动后中途不办理参与和退出手续。
第十四条 区合管中心为参加合作医疗的农户发放《芙蓉区新型农村合作医疗证》(以下简称《医疗证》),交由农民保管;农民缴纳的合作医疗资金及住院医疗费用补助等逐项登记在医疗证上。
第十五条 农民参加合作医疗,享有以下权利,履行以下义务:
(一)权利:
1、享受规定内住院医疗费用和规定内门诊医疗费用与慢病治疗门诊费用的补助;
2、坚持在乡卫生院、区级医院或社区卫生服务中心首诊制的前提下,可自由选择任何定点医疗机构就诊;
3、有权检举违反合作医疗规章制度的行为;
4、监督合作医疗基金的管理和使用;
5、对合作医疗工作提出批评和建议。
(二)义务:
1、按时足额缴纳运行年度内合作医疗个人出资的资金;
2、遵守《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施办法》和《长沙市芙蓉区新型农村合作医疗实施细则》等相关制度的规定。
第四章 基金筹集与管理
第十六条 合作医疗基金实行农民个人缴纳、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制。农民个人缴纳的合作医疗资金标准为每人每年20元按户缴纳。鼓励社会各界人士爱心资助合作医疗。
第十七条 街道办事处、乡人民政府是组织和动员农民广泛参与、办理农民个人资金缴纳手续的责任单位。参合农民按规定应缴纳的个人合作医疗资金,由村(居)委会以户为单位统一代收,由收款人开具《湖南省新型农村合作医疗筹资收据》,逐级上缴到区财政专用账户,任何单位和个人不得挤占和挪用。
第十八条 鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶助合作医疗,有条件的行政村可对参加合作医疗的农民适当补贴。农村五保户、幼保户、特困户参加合作医疗的个人资金由街(乡)、村两级解决。
第十九条 合作医疗基金在区级财政社保基金专户中设立农村合作医疗基金专用账户,在银行设立专用管理使用账户,确保基金的安全和完整。合作医疗基金账户每年度节余资金结转下年度。
第二十条 所有合作医疗基金必须纳入财政专户,实行收支两条线,封闭运行管理。
第二十一条 年度内合作医疗开支的费用总额超过合作医疗基金总额的部分由区财政负担。
第五章 资金使用与补偿
第二十二条 医疗费用补助包含大病统筹(含住院分娩)补助+门诊统筹(含特殊慢病门诊、动物咬伤门诊)补助两个部分。
第二十三条 农民申请合作医疗补助必须符合下列条件;
(一)一次性足额按期缴纳个人资金;
(二)在规定的医疗机构中治疗;
(三)符合住院医疗补助的病种、用药目录和诊疗项目及其它有关规定。
第二十四条 在年度合作医疗基金总额中提取20%的资金用于门诊医疗费用与特殊慢病(定病种、定疾病程度、定补助总额)门诊费用补助。
第二十五条 风险基金逐年提取,总额保持在当年基金总额的10%水平,动用风险基金后,应于次年开始逐年提取补足。
第二十六条 补助程序:
(一)凡在村卫生室与定点的乡、街、社区卫生服务中心门诊治疗疾病者,凭医疗证就诊,当即由就诊的医疗机构在核算门诊费用时按规定予以补偿。
(二)凡在已注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者,凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村(居)委会证明,即可住院治疗,由该医疗机构在患者出院结算时按规定予以补偿。
(三)凡在未注明直补的定点医疗机构住院治疗疾病者,凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村(居)委会证明、补助申报单、入出院记录、出院小结、疾病诊断证明、医嘱单复印件、住院发票到街(乡)合管办申请住院费用补助,经审核后即可兑付住院医疗费用的补助款。
(四)凡在非定点医疗机构急诊住院的参合人员出院后,凭医疗证、身份证或户口簿复印件、村(居)委会证明、补助申报单、入出院记录、医嘱单复印件、出院小结、疾病诊断证明、住院发票交本街(乡)合管办送区合管中心审核后,按同等级别定点医院降低15%的标准在本街(乡)合管办兑付住院医疗费用补助款。
第二十七条 特殊慢病门诊费用补助按《特殊慢病门诊费用补助办法》执行。
第二十八条 五保户、幼保户住院费用按可补助部分,并且不扣除起付金额全额报销;低保户凭相关证件按不同级别医院相应提高补助比例。
第六章 医疗机构管理与责任
第二十九条 区合管中心对定点医疗机构进行资格评审,建立定点医疗机构年审制度,实行动态管理。
第三十条 定点医疗机构先由各医疗机构提出申请,由区卫生局按照省卫生厅颁布的设置标准审查确定。
第三十一条 定点医疗机构须有专人负责参合农民的医疗管理工作,严格执行合作医疗实施办法、办事制度和收费标准等,提高服务质量。
第三十二条 区合管中心对合作医疗定点机构实行年度综合目标管理考核。对遵守服务合同、医疗费用控制好、为参合农民提供优质医疗服务的定点医疗机构进行表彰和奖励;对综合目标管理考核不合格者进行批评、限期整改、直至取消定点医疗机构资格。
第七章 违规处理
第三十三条 合管机构经办人员凡有下列情形之一者,根据违规情节分别给予诫勉谈话、年度考核不合格、行政处分或辞退处理;对触犯刑律的移送司法机关依法处理:
(一)因工作不负责、玩忽职守,导致合作医疗运行受阻的;
(二)不按政策规定和操作规程办事,影响合作医疗运行秩序的;
(三)挪用、挤占、截留、瞒报合作医疗基金的;
(四)有意拖延兑付,向病人索取好处的;
(五)套用、转借合作医疗基金的;
(六)为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的;
(七)擅自更改标准,提高或降低补助比例的;
(八)有其它违规违纪行为的。
第三十四条 定点医疗机构凡有下列情形之一者,由卫生行政部门对违规医务人员分别给予通报批评、行政处分等处理;属医疗机构责任的,处以限期整改、追回违规补助费用,并追究单位负责人和科室负责人责任,直至取消其合作医疗定点医疗机构资格:
(一)出具虚假证明的;
(二)不执行基本医疗诊疗项目、用药目录,超标准收费、超范围检查的;
(三)不执行诊疗常规或管理规定,采用挂名住院,做假病历,出具假票据,分段计账等方式增加合作医疗基金支出的;
(四)有其他违规违纪行为的。
第三十五条 使用他人医疗证就诊或将本人医疗证转借他人且取得补助费用的,将追回全部补助费用,同时责令当事人写出书面检讨和给予通报批评。
