慢性病健康档案规范管理
根据绩效考核中出现的问题,将慢病病例规范更加细化。
1. 要求每人的慢病病历必须真实,病人是确实存在的也能用电话联系上。
2. 对于血压、血糖达标的患者,可以每3个月写一次soap,每个月填写随访表。(每年4次soap+1次年度终结)
高血压患者:普通高血压患者血压降至140/90mmhg以下,年轻人或糖尿病患者及肾病患者降至130/80 mmhg以下,尿蛋白1克/24小时的患者需降至125/75mmhg以下。
糖尿病患者:空腹血糖<7mmol/l,糖化血红蛋白<6.5,血脂:tc<4.5mmol/l tg<1.5mmol/l hdl-c>1.1mmol/l ldl-c<2.6mmol/l。
3. 每次写soap时需同时做好慢病电脑入机工作,并在门诊登记本上做好登记,要求soap、电脑、门诊登记本时间一致。
4. soap书写要求:
首次病程时:
高血压:1、确定患者的血压分级。
2、对初诊患者进行危险度分层。
3、确定管理级别。
4、制定管理计划。
糖尿病:1、诊断正确、有管理计划。
每次随访时:
高血压每次随访必有的内容:血压、症状、药物治疗、非药物治疗。
糖尿病每次随访必有内容:症状体征、血压、体重、血糖、药物治疗、非药物治疗。
年终总结时:
除上述要求,s中需写明病史,a为全年或半年的全面评价,p为全年的非药物治疗指导目标。
无论高血压、糖尿病,每次必需有中医诊断及指导内容。
5. 按要求完成生化化验结果,写在o中,并在全面评价中分析。
6. 糖尿病病人按糖尿病膳食规则,完成一份饮食处方。
7. 全面评价尽可能的个性化,分析患者近三个月以来的饮食、运动、病情、血压血糖、心理等诸多方面的变化。
8. 个人考核时,每个月随机抽查每人2份病历,并根据互查要求打分,汇入个人评审。
