第1篇 医院手术室医院感染管理制度
医院手术室医院感染管理制度
一.手术室工作人员必必须严格遵守《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和无菌技术操作原则,熟练掌握预防院内感染的基本知识和技能,防止感染的发生。
二.保持室内整洁,凡进入手术室必须更换手术室的鞋、帽、衣、裤及口罩,严格控制参观人员,未经许可不得擅入。
三.手术物品需定期消毒更换,并由专人检查。手术用器具及物品必须一用一灭菌。能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学消毒剂浸泡灭菌。已灭菌和未灭菌的物品应分室放置,并有明显标识。
四.无菌手术与有菌手术应分室进行,无条件时,先做无菌手术,后做有菌手术。隔离病人手术通知单上应注明感染情况,严格隔离管理。
五.接送病人的平车要定期消毒,车轮应每次清洁,车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用,用后严格消毒。
六.每月对空气、消毒器械、物品、工作台面及洗过的手进行细菌监测。
七.手术废弃物品必须置在有明显标识的塑料袋内,封闭运送,无害化处理。
第2篇 八一医院感染监测管理制度
第一医院感染监测管理制度
1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测,以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等,为医院感染控制提供科学依据。
2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3、每年对监测资料进行评估,开展医院感染的漏报调查,调查样本量应不少于每年监测人数的10%,漏报率低于20%。
4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5、开展目标性监测。监测目标应根据我院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6、对重点部位医院感染(呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染)制定监控指标。
7、消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品,应符合《医院消毒卫生标准》
8、血液透析室:必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时,应增加采样点,如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等,并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时,须再复查。
9、环境卫生学的监测
环境卫生学监测:包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行,怀疑与医院环境卫生学因素有关时,应及时进行监测。监测方法按国家规定,卫生标准符合国家规定。
第3篇 八一医院感染管理培训制度
第一医院感染管理培训制度
(一)感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。
(二)每年对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
(三)医务科、护理部应将医院感染知识、技能的培训纳入“三基”、“三严”训练的主要内容,让医务人员逐步把医院感染的控制贯穿于整个诊疗活动。
(四)加强医院感染的新职工岗前培训,使其熟悉和掌握预防和控制的基本知识和技能。
(五)感染管理科针对性的对工勤人员进行有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识的培训,使其能将所学知识在工作中正确应用。
(六)感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习,经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会,不断进行知识更新。
(七)感染管理科对科室感控人员要不定期进行业务培训,开展讲座与学术交流,反馈医院感染监测的现状。
第4篇 八一医院感染管理委员会工作制度
第一医院感染管理委员会工作制度
1、医院感染管理委员会在医院感染管理委员会主任领导下开展工作
2、严格按照医疗和护理系列的规章制度,规范医护人员的医疗操作程序。
3、委员会定期组织检查、督导工作。
4、医院感染管理委员会采取现场自查与他查、总结与分析、表扬与批评、奖励与惩罚相结合的工作方式。
5、医院感染感染管理委员会对各科室报告的院内感染,应当及时调查处理。
6、每季度召开一次全体成员会议,根据需要可临时变更。
7、医院感染管理委员会研究讨论的决议由医院感染管理科执行,并做好会议记录。
第5篇 八一医院洗衣房医院感染管理制度
第一医院洗衣房医院感染管理制度
1.洗衣房按其工作流程应设污物接收间、消毒间、洗涤间、烘干间、熨干间、叠衣间、修补间、清洁衣被贮存间、发放间等。
2.应严格划分污染区与清洁区。污染衣物未经洗涤消毒不得进入清洁通道及清洁区。
3.不得在病房走廊清点污脏被服,应直接放置污衣袋内运送洗衣房的污物间清点。清点完毕及时清扫,定期消毒。
4.传染性衣物或被血液、体液污染的衣物应单独标记,用黄色污衣袋运送,分机洗涤。
5.收被服的路线由污到洁顺行通过,不得逆行。运送车辆应洁、污分开,定期消毒。污衣袋每日洗涤。
6.工作人员在回收污被服时,要戴口罩、手套,注意消毒隔离。
7、各工作间要经常保持清洁整齐,每周大扫除1次。
8、一般衣物,洗涤温度要达到90℃以上,洗涤30~40分钟。
9、传染性衣物应用100℃含有效氯l50─500mg/l洗涤液洗30~60分钟。
10、烈性传染病衣物,应先压力蒸汽灭菌再洗涤。
11、有明显脓、血、粪便污染衣物,应按传染性衣物洗涤消消毒。
12、产房、手术室、婴儿室、儿科被服及工作服均应分机洗涤。
第6篇 第二医院医院感染管理制度
第二人民医院医院感染管理制度
一、为认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》,《中华人民共和国传染病防治法实
施细则》及《医疗机构消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。
三、院感办专职人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。
四、院感办每月2次采用前瞻性监测方法对住院病人进行监测,检查院内感染漏报,督促病房如实登记院内感染病例报告表,降低漏报率。
五、及时分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在8%以内。
六、经常与检验科微生物室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。
七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。
八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。
十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育,做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。
第7篇 s医院感染暴发报告制度
导语:小编整理了医院感染暴发报告制度,欢迎阅读!
为规范医院感染暴发报告的管理,提高医院感染暴发处置能力,最大限度地降低医院感染对患者造成的危害,保障医疗安全,根据《医院感染管理办法》,制定如下制度:
一、在同一病区、短时间内、发生3例(含3例)以上同种同源医院感染病例时,为医院感染暴发。医院感染暴发报告以院长为第一责任人,医院感染暴发报告管理,以科室为单位的报告原则进行。
二、医院感染暴发报告范围,包括疑似医院感染暴发和医院感染暴发。
三、医院感染管理办公室负责全院医院感染暴发报告及处置的管理工作。
四、主管医务人员发现医院感染暴发或疑似医院感染暴发,要立即报告所在科科主任。科主任接报后要立即组织科内应当及时采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。并报告医院感染管理办公室。
五、医院感染管理办公室接报后立即报告主管副院长,通知医院感染管理委员会,立即对医院感染暴发情况进行调查评估,并指导采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。
六、发现5例以上疑似医院感染暴发;3例以上医院感染暴发。立即由院长报告市卫生局及市疾控中心。在上级卫生行政部门指导下,采取有效处理措施,控制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。
第8篇 医院感染管理制度范文
医院感染管理制度范文
1.医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》的有关规定，医院感染管理是院长重要的职责，是医院质量与安全管理工作的重要组织部分；医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。
2.建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染率。
3.院感科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物监测，督促检查预防院内感染工作。
4.医院要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查。
5.把对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核与医院感染管理指标的完成情况，纳入定期科室医疗质量管理与考核的范围，并定期向医务人员与管理部门通报。
6.建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传与教育。
7.医院须规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度，要加强感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。
8.执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。
9.应当按照《医疗废物管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。
（二）医院感染监测管理制度
1.医院感染管理办公室必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。
3.每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。
4.对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。
5.有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。
6.对重点部位医院感染（呼吸机相关性肺炎、留置导尿管所致尿路感染、血管内导管所致血行感染、手术部位感染）制定监控指标。
7.消毒灭菌效果的监测
医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《医院消毒技术规范》。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、黏膜的医疗用品和接触皮肤、黏膜的医疗用品，应符合《医院消毒卫生标准》
8.环境卫生学的监测
环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。监测方法按国家规定，卫生标准符合国家规定。
（三）医院感染的消毒隔离制度
1.医务人员必须遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洗干净，再消毒或灭菌；其中感染症病人用过的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前应先经消毒或灭菌处理。
2.根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。耐热、耐湿物品灭菌首选物理灭菌法；手术器械及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸气灭菌；油、粉、膏等首选干热灭菌。不耐热物品如各种导管、精密仪器、人工移植物等可选用化学灭菌法，如环氧乙烷灭菌等，内窥镜可选用环氧乙烷灭菌或2％戊二醛浸泡灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的方可选化学方法。
3.化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。使用化学消毒剂必须了解消毒剂的性能、作用、使用方法、影响灭菌或消毒效果的因素等，配制时注意有效浓度，并按要求进行监测。更换灭菌剂时，必须对用于浸泡灭菌物品的容器进行灭菌处理。
4.病人使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、呼吸机面罩、管路和婴儿温箱等要一人一用一消毒，用毕终末消毒并干燥保存于消毒物品柜内。湿化瓶应为灭菌水，每日更换或消毒。呼吸机的螺纹管、湿化器、接头、活瓣通气筏等可拆卸部分应定期更换消毒。
5.手部皮肤的清洁和消毒执行卫生部《消毒技术规范》（2002年版）。
6.地面的清洁与消毒：地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂消毒，消
毒剂浓度按要求配制。拖洗工具应有不同使用区域的标识，使用后应先消毒、洗净、再晾干。
7.医院应在实施标准预防的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。
（四）消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理
2.医院感染管理科（办公室）按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。
3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进措施。
4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。
5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。
6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。
7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。
8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。
9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。
（五）一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院所用一次性使用无菌医疗用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2.医院感染管理办公室认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。
3.医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理办公室备案，即《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》《医疗器械经营许可证》，建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。
4.在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄帐号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口产品应有中文标识。
5.医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放到临床使用。
6.临床使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有无不洁等不得使用；若使用中发生热原反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，并按规定详细记录现场情况，必须及时留取样本送检，均应及时报告医院感染管理办公室。
7.医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
8.一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。
9.对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。
（六）医疗废物管理制度
1.医院应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗废物管理行政处罚办法》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的规定对医疗废物进行严格的管理，未经消毒或无害化处理，不得排放、清淘或作农肥。
2.医院必须设置污水、污泥处理装置，并有专人负责。
3.污水处理人员必须经过岗前培训，正确掌握有关卫生知识及设备操作技术。
4.处理后的污水、污泥应符合国家《医院污水排放标准》，并定期检测。
5.化学毒性废物的管理遵照《危险化学品安全管理条例》执行。放射性废物的管理遵照《放射性同位素与射线装置放射防护条例》执行。
（七）医院感染的分级防护管理制度
1.根据卫生部《医院感染管理规范》及《消毒技术规范》制定以下内容：
1.1工作人员上岗着装符合要求（工作帽、白衣，必要时戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩）。
1.2工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告医院感染管理办公室应立即报告医院感染管理办公室。
1.3在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。
2.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。
3.医院感染实行分级防护的原则
3.1基本防护
适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的医护技人员
防护配备：白大衣、工作裤、内层圆领工作服、工作鞋、戴工作帽和医用口罩。
防护要求：按照标准预防的原则
第9篇 八一医院血透室医院感染控制监测报告制度
第一医院血透室医院感染控制、监测、报告制度
1、成立血透室医院感染管理小组,责任明确,分工负责。
2、严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》、《2010版血液净化标准操作规程》等有关规范。
3、严格按要求配备足够的工作人员个人防护设备:如手套、口罩、工作服、护目镜、防护面罩、冲洗龙头等。
4、血透室严格按照卫生部流程要求,合理布局,分区分机进行透析治疗,对乙肝、丙肝患者严格分区分机进行隔离透析,并配备专门的透析操作用品车。hiv阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
5、严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可复用,复用必须严格遵照卫生部《血液透析器复用操作规范》进行操作,乙肝、丙肝、hiv和梅毒感染患者不得复用透析器。严格执行每一位病人固定一套透析器,透析管路一律一次性使用,复用透析器按操作规范进行冲洗、消毒、保存,明确标识,并登记,专人管理,对重复使用的消毒物品标明消毒有效期限,超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
6、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度。一次性物品使用后严格按照医疗废物处理要求处理。
7、透析污水排入医院医疗污水系统处理。
8、定期对环境、空气、水质、透析液等进行监测(详见相关制度)。
9、血透室空气和物体表面监测:清洁区应当保持空气清新,每日进行有效的空气消毒,至少每月1次对血透室空气、物体、机器表面及部分医务人员手进行病原微生物的培养监测,其中空气培养细菌应<500cfu/m3,物体及机器表面细菌数<10cfu/cm2,并保留原始记录,建立登记表。
10、严格执行《2010版血液净化标准操作规程》进行操作,每个治疗单元结束后给于更换床单,对透析单元内所有物品表面及地面进行擦洗消毒,并进行透析机内部消毒,建立登记表。
11、严格执行透析患者传染病病原微生物监测制度:
⑴.对第一次入我院血透室透析的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及hiv感染的相关检查。对hbv抗原阳性患者应进一步行hbv-dna及肝功能指标的检测,对hcv抗原阳性患者应进一步行hcv-rna及肝功能指标的检测,保留原始记录,登记患者检查结果,建立登记表。
⑵.对长期透析患者定期每半年检查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等标记物1次,保留原始记录并登记。
(3).建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。
12、医务人员感染监测及防范:
1)工作人员应掌握和严格遵循血透室感染控制制度和规范。
2)对血透室工作人员定期每半年进行乙肝、丙肝标记物监测。对乙肝阴性的工作人员建议注射乙肝疫苗。
3)工作人员遇针刺伤后:a、立即轻轻挤压伤口,再用流动水冲洗(粘膜用生理盐水反复冲洗),然后用消毒液进行消毒并包扎伤口。b、填写《医务人员职业暴露登记表》,交医院感染管理科备案。c、对被hbv或hcv阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤,应于24小时内注射高效价免疫球蛋白,1月后再注射1次。
13、血透室发现新发的乙肝、丙肝或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。
第10篇 八一医院肝炎门诊医院感染管理制度
第一医院肝炎门诊医院感染管理制度
(一)工作人员与设施要求
1.医护人员上岗必须穿隔离衣裤、戴工作帽,戴口罩。
2.医护人员要严格遵守各项操作程序和消毒隔离制度,以防院内交叉感染。
3.医护人员为患者检查或操作完毕,需用消毒液消毒双手,再用清水清洗。
4.条件成熟,应尽量做到:肝炎门诊严格划分清洁区、半污染区和污染区,做到“四固定”(人员、诊室、器械、时间固定),“六分开”(挂号、收费、取药、化验、候诊、厕所与他人分开)。
(二)清洁处理与空气消毒
1.坚持每日的清洁制度,用含氯消毒剂擦拭桌面、床头柜、椅子及床头并喷洒地面。
2.每日用空气消毒机消毒诊室、治疗室。
fds+
1.无菌持物钳(干式保存)、无菌盘4小时更换1次。
2.体温表用75%酒精浸泡30分钟消毒。
3.注射、抽血做到一人一针一巾一带,一次性注射用品用后医院统一回收处理。
4.病历、化验单、挂号费、传染病卡片、血压计、听诊器均按有关规定进行消毒。
5.废弃物,如棉签、标本盒及废纸等焚烧。
6.澳抗阳性与阴性患者分开就诊,凡黄疸患者使用的床单均要放入双层黄色塑料袋中,双扎口并有“污染”标志送洗衣房处理。
第11篇 五一医院多重耐药菌医院感染预防控制制度
第一医院多重耐药菌医院感染预防控制制度
多重耐药菌(mdro )已经逐渐成为医院感染的重要病原菌,常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(mrsa)、耐万古霉素肠球菌(vre)、产超广谱β-内酰胺酶(esbls)细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(cre)(如产ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶[ndm-1]或产碳青霉烯酶[kpc]的肠杆菌科细菌)、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(cr-ab)、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(mdr/pdr-pa)和多重耐药结核分枝杆菌等,加强对多重耐药菌的医院感染管理,能有效预防和控制耐药菌在医院内的传播,保障患者安全。有关预防控制制度如下:
一、多重耐药菌的监测、诊断与报告
1、诊断主要依赖于病原微生物的检验结果。临床科室应及时送检相应的病原学标本,及时发现、早期诊断。
2、微生物实验室 检测到多重耐药菌株,应及时发出书面报告,在报告单上盖上'隔离'的红章,同时电话通知院感办或所在科室。
3、临床科室接到'多重耐药菌株'的报告或感染监控专职人员隔离反馈单后,立即报告科主任、护士长,采取相应的预防控制措施。如确诊为医院感染的,必须在24 小时内填卡上报院感办。
4、院感办进行有关流行病学调查,当发现有多重耐药菌株医院感染暴发或流行趋势时,立即向分管院长报告,进行有关相应处置。
5、微生物实验室必须加强对多重耐药菌的监测,每季度向全院公布细菌耐药性监测分析。
6、院感办每季对医院感染多重耐药菌株分布情况进行分析并向临床科室反馈。
二、多重耐药菌医院感染的预防和控制
(一)严格实施消毒隔离措施
1、首选单间隔离,也可同种病原同室隔离,不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。隔离病房确实不足时考虑床边隔离,当感染较多时,应保护性隔离未感染者。
2、病员一览表有接触隔离标识;设置隔离病房时,应在门上挂接触隔离标识,防止无关人员进入;进行床边隔离时,在床栏上挂接触隔离标识;当实施床边隔离时,应先诊疗护理其他病人,mdro感染病人安排在最后进行。
3、减少人员出入,如vrsa 应严格限制,医护人员相对固定,专人诊疗护理,包括护工和保洁工。
4、严格遵循手卫生规范,接触患者前后及周围环境后、摘脱手套后、应立即洗手和/或卫生手消毒。
5、严格执行标准预防:诊疗护理病人时,除戴帽子、口罩外,有可能接触患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时,应戴手套;可能污染工作服时穿隔离衣;可能产生气溶胶的操作时,应戴标准外科口罩和防护镜或防护面罩。
6、加强诊疗环境的卫生管理:使用专用物品进行清洁和消毒,患者接触的物体表面、医疗设备设施表面,每班用1000mg/l含氯消毒剂进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布专用,使用后进行消毒处理;出现或者疑似有多重耐药菌医院感染暴发时,应增加清洁和消毒频次;被患者血液、体液污染之处应立即消毒;不能专用的物品如轮椅、担架等,在每次使用后必须经过清洗及消毒处理。
7、标本需用防渗漏密闭容器运送。
8、加强医疗废物管理:锐器置入锐器盒,其余医疗废物均放置双层黄色垃圾袋中,置入转运箱中,规范运送至医院医疗废物暂存地。
9、患者转诊之前应通知接诊科室,以便采取相应的接触隔离预防措施。
10、临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性(每次间隔>24 小时)方可解除隔离,病人出院做好终未消毒处理。
11、凡有多重耐药菌感染的病人进行手术时,手术医生必须在手术通知单上注明,手术结束后按规定进行严格的终未处理。
12、如果采取以上控制措施,但传播仍然继续时,该病区应暂停止收治病人,对环境进行彻底清洁消毒与评估。
(二)加强抗菌药物合理使用管理
1、认真落实《抗菌药物临床应用指导原则》,根据细菌培养和药敏试验结果正确、合理使用抗感染药物。
2、严格按照权限开处方,联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征。避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。
三、监督与考核
1、院感办定期对临床科室mdro控制措施的落实情况进行监督检查,对发现的问题进行反馈、指导,对mdro的患者进行追踪,直至解除隔离。
2、科室不执行或没有认真落实mdro控制措施而造成医院感染暴发或流行的,由科室承担相应的责任。
第12篇 医院感染管理制度
一、医院感染管理制度
1、建立健全医院感染管理组织，认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感
染管理办法》及《消毒技术规范》等相关规定，认真履行各项职责，制定与完善医院感染相关应急预案。
2、根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程
序。
3、制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医
院感染管理纳入医院质量管理与考核体系。
4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿
室、产房、内窥镜室、血液净化室、单管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与检测工作。
5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、规定和完
善医院抗菌药物临床应用实施原则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床药监控，实施抗菌药物用量动态检测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。
6、应当按照《》医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》、《医疗废物的分
类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。
7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院
感染的宣传教育与培训。二、医院感染管理委员会会议制度
1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问
题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性、针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。
2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事
项。会议由感染委员会主任主持，全体委员参加。
3、医院感染委员会主要议定的事项：
(1)根据有关的法律、法规，制定全院控制医院感染的规划和管理制度;
(2)参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理;
(3)对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见;
(4)对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评;
(5)遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案;
4、每次会议均有记录，保存3年。
