第1篇 附五医院护理文书管理制度
第五医院护理文书管理制度
护理文书描述了病员住院的全过程,是正确分析诊断,治疗和护理的第一首重要依据,它直接地反映了治疗及护理质量。每位护理人员应认真、细致地观察和了解病情,运用医学理论知识进行综合分析,及时准确地为医疗、护理提供依据。为了提高我院护理文书质量,做如下规定:
一、要求
1、护理病历书写严格按照江西省《病历书写基本规范(试行)》实施细则的基本要求进行书写。
2、进一步提高全体护理人员对护理文书重要意义的认识,要求护士长组织学习,全面落实。
3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。
4、记录内容真实、准确、及时、客观,项目齐全,字迹工整,清晰,无错别字,格式正确,无漏记,统一用蓝黑墨水书写。
5、书写要实事求是,对患者负责,能提供必要的法律依据。
6、对于护理观察病情描述时,应突出重点,简明扼要,使用医学术语,各项记录内容与记录时间相互对应,能客观地反映病情变化,护理措施,执行医嘱情况,治疗和护理效果等。
7、因抢救急危患者,未能及时书写病历时,护理人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以说明。
8、每份病历要求90分以上,全院护理文书书写合格率≥95%。
二、检查方法
1、要求各科护士长或质控小组成员,对本科室护理病历进行质控检查,每周一次,有记录。
2、护理部组织每季度抽查归档病历(每个科室10份)进行集中检查,检查中发现问题及时反馈病区护士长,并做好记录,提出改进措施。
3、每月院护理文书质控小组到病区检查运行病历抽查的结果,有记录,评价及反馈措施。
第2篇 医院临床护理文书管理制度
医院临床护理文书管理制度
(1)临床护理文书管理的基本原则
1) 护理部根据广东省《临床护理文书规范》中的临床护理文书质量评价内容修改和完善本医院的护理文书质量评价标准,危重患者护理记录随时检查,保证记录的真实性。
2)护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士
第3篇 附五医院护理文书书写制度
医院护理文书书写制度
一、护理文书书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写除特殊说明外,应当使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。
三、护理文书书写应使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等,可以使用外文。
四、护理文书书写应做到书写工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确。书写过程中出现错字时,应用原色在错字字体上划双线或作出修改并签名,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五、护理文书应按照规定的格式和内容书写,避免重复,并由相应的护理人员签名。
实习期或试用期护理人员书写的护理文书,必须经过本科室具有执业资格并经注册的护理人员审阅,双签名。
具有执业资格并经注册的进修护士书写护理文书,要先经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况经认定后方能单独签名。
六、上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写的护理文书的责任。修改和补充时需用红色水笔,修改人员须签名并注明修改日期。修改须保持原记录清晰、可辨。
七、因抢救急、危重病人未能即时书写护理文书的,须在抢救结束后6h内据实补记,并加以注明。
八、护理文书书写须采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。表格内已注明计量单位的,记录时只填数量,不必重复写单位名称。
九、护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致,页码用阿拉伯数字表示。
第4篇 医院临床护理文书书写制度
医院临床护理文书书写制度
(1) 临床护理文书书写的基本原则
依据《广东省病历书写规范》(中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写要求》),护理文书必须遵循以下基本规则和要求:
1)符合卫生部《病历书写规范》及《广东省病历书写规范》的要求。
2)符合《护理工作管理规范》(广东省卫生厅,2006)、《临床护理技术规范(基础篇)》(广东省卫生厅,2007)等。
3)有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。
4)客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要、清晰动态,不重复记录。
5)重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。
6)体现护理行为的科学性、规范性,体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。
7)调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录,不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。
8)调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站(车)”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录,随时做(观察、评估)随时记。
9)护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理工作模式。
10)明确权限和职责,谁执行,谁签字,谁负责。
11)健全临床护理文书书写和管理制度。
12)在建立前瞻性护理文书质量管理的同时,充分发挥护理文书质量评价的作用,促进护理文书质量持续改进。
(2) 临床护理文书书写的基本要求
1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2)护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3)护理文书应当按照规定的格式和内容书写,文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,应当画双线在错字上(并签名),不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字。
4) 护理文书应由相应的护士签全名,签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书写的护理记录,由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录;认定前,进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。
5)护理文书应当使用蓝黑墨水笔书写,体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色和红色。
6)为确保患者安全而设计的各种安全警示,如药物过敏、防跌倒、防坠、防烫伤、防自杀等,提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。
7)实施特殊护理技术前,有必要时签署患者知情同意书。
8)因抢救急危重患者而未及时书写的记录,有关人员应在抢救后6h内及时据实补记。
