第1篇 华都医院医疗质量管理制度
华都医院医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳的技术状态为病人服务。
(2)质量管理以控制预防为主的思想。
(3)系统管理的思想。
(4)标准化管理的思想。
(5)科学性与实用性统一的思想。
(6)对新招聘入院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性医疗质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念薄弱者要进行强化教育。
第2篇 附二医院医疗质量管理制度
附属医院医疗质量管理制度
1、医院成立医疗质量管理、病案管理、院感管理、输血管理、药事管理、护理质量管理六大管理组织,全面负责实施医疗质量管理。
2、医务科、护理部具体组织实施医疗质量管理。负责制订并具体组织落实全院的医疗质量管理方案。每月汇总质量考评资料并在全院中层干部会上进行点评、通报,督促和落实整改。
3、为加强科室医疗质量管理工作,各科室设质量管理小组,按'质量考核标准',经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题,同时参加科与科之间的质量互查工作。
4、医疗质量管理程序分为:
1)自查:各科室质量管理小组每月按医院'质量考核标准'逐条自查自评,强调实事求是的作风,要求将自查的原始资料记录留底备查。
2)互查:各科室由医务科、护理部指定互查对像及互查内容。要求认真负责、不徇私情,按规定内容逐条考核,并填好互查表。
3)抽查:由医务科、护理部及各专业质量管理小组定期抽查各科室医护质量,抽查中发现的重大问题,由医务科、护理部汇总交医疗质量管理委员会讨论解决。
5、院医疗质量管理委员会根据自查、互查及抽查结果,每半年评出各科室成绩进行奖惩,并帮助有关科室改进工作,提高医疗质量。
第3篇 医疗质量与安全管理规章制度汇编
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势，进一步推动医疗质量稳步提升，特此制定我院全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。
二、目标：
1、逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理，使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理，促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶，各项事业发展驶入快车道。
三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系
医院设立医院质量与安全管理委员会，形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
（一）医院质量与安全管理委员会
主任：谢建军
副主任：刘志龙、张红忠、李敏
委员：各职能部门负责人，各临床科室主任、护士长，各医技科室负责人。
办公室设在质控部，负责日常工作。
委员会职责
1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
（二）医疗质量控制检查组
组 长：陈松
副组长：王岳屏（负责医务管理组）
姚晋林（负责医技护理组）
周吉文（负责信息、非临床保障组）
成 员：招 艳（负责合理用药及处方点评等工作）
方辉军（负责医保管理检查指导）
张晓娥（负责临床安全合理用血检查指导）
曹志星（负责考勤、职称聘任等工作）
吴 瑾（负责医德医风、满意度检查指导）
李翠萍（负责错漏收费、欠费等检查指导）
吴建农（负责临床医技科室的具体检查指导）
周 莹（负责依法执业、不良事件检查汇总）
李 娟（负责全院护理的具体检查指导）
付 敏（负责院内感染的具体检查指导）
武海波（负责传染病的具体管理检查指导）
王 曦（负责病案质量、统计等管理检查指导）
李 春（负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实）
蓝穗新（负责医疗纠纷事件调查处理）
崔 瞻（负责各种物资、器材的供应）
陈耿聪（负责水、电、气等的后勤保障）
刘 玲（负责三甲评审条目检查指导）
医疗质量控制检查组职责
1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则，并认真落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
4、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与奖金挂钩。
（三）科室医疗质量控制小组
组长：科主任
副组长：科护士长
成员：质控员、质控员助理
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程：
１、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南（guideline），制定我院常见疾病的诊疗指南，全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
２、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
３、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
病历书写制度及规范
危急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前讨论及手术审批制度
手术安全核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
“危急值”报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
医疗安全（不良）事件报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
４、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
５、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
６、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范，要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所，重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
７、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
（一）规范并坚持医院工作例会制度
１、定期参加院办公会，各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作，以沟通和处理一些临时事务，院领导总结并安排部署下一月工作。
２、定期参加院周会，公布上月医疗质量和医疗安全情况，提出整改措施。
３、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会，药事管理委员会，各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
４、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
（二）分管院长医疗质量查房制度：一次/周；可以与行政查房合并。
查房内容：1、病例或病历抽查； 2、现场抽查或考察； 3、文件，记录检查；4、典型调查；5、临床医疗质量
查房的程序（分四步）：
第一步：先到病房看病人诊疗质量；具体程序是：（1）住院医师报告病历；（2）主治医师分析病历；（3）提问、检查和答辩；（4）由科主任作小结；
第二步：科主任、护士长汇报工作。具体内容是：（1）本月工作任务完成情况；（2）质量管理工作情况和存在的问题；（3）对有关科室和院级领导的意见和要求。
第三步：各职能部门（医教、护理、后勤等）对科室文件、记录等相关内容检查。
第四步：综合评价：评价总体质量管理情况，指出问题，提出整改要求。各职能科室做好记录。
（三）医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导：一次/周，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风，病历质量（具体见附则）。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。
（四）全院业务学习及培训：每月1-2次，由科教部和护理部共同组织。
（五）医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
（六）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（七）职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
（八）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。
六、制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。
各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准，实行定期、不定期检查，累计记分，每月统计一次，会议通报，每季度综合统计考评一次，考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差，及时兑现。同时记入个人技术档案，与年度考核、先进选举等挂钩，实行医疗质量单项否决。
第4篇 附三人民医院医疗质量管理制度
第三人民医院医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理,
3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
第5篇 科室医疗质量与安全管理制度
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1．医院感染突发事件应急处理能力；
2．医院感染散发病历报告落实情况；
3．清洁、消毒、灭菌执行情况；
4．手卫生与自身防护落实；
5．抗菌药物合理使用；
6．一次性无菌物品是否按规范使用；
7．多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8．医疗废物的管理；
9．加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
第6篇 乡卫生院中医医疗质量管理制度
乡村卫生院中医医疗质量管理制度
一、建立分级制度,级数不定,级与级之间以工资奖金为区分。模仿国外的医师制度,病人先由一线医生接诊,若一线医生无法治疗,再转由更高级别的医生诊疗。
二、建立医师考核制度,每个病人建立专门档案,应包括身份证号及联系电话等;对病人的治疗情况进行跟踪随访,发给问卷,询问病人对治疗效果的满意度,以症状消失且三月内不再复发为治愈一例;若病人不满意效果而中止治疗,则为治疗失败一例;以“治愈例数”÷“总治疗例数”为治愈率,每年考核一次,要求治愈率为80%以上。
三、在考核制度的基础上建立奖惩升降制度。
1.新毕业医师为见习医师,无独立处方权,随高级别医师学习三年后晋级为一级医师,此期间拿固定工资;此后每连续三年治愈率高于80%则升一级,低于80%则降一级,若降入见习医师则为见习医师待遇;
2.若发现医师做假,如与人窜通假冒治愈以提高治愈率等,一次发现即降入见习医师。
说明:这种考核及升降制度直接面对病人,以实际治疗效果为依据,鼓励医师在保证医疗质量的情况下多接诊病人,多劳多得。病人先由一线医师接诊,可避免高级医师人才浪费,使他们有更多的精力去诊疗更复杂的病例及进一步学习;高级别医师的技术水平及付出的脑力劳动都多于低级别医师,理应有更高的报酬,若档次不拉开难以有足够的激励。建立以治愈率为准的升降制度可以避免医师乱接病人,遇到没把握的病人可以推荐给更高级别的医师就诊。医师做假直接与医德相关,故而处罚严厉。
第7篇 妇产科医疗质量与安全管理制度
为了提高妇产科医疗质量管理水平，落实院科两级质量管理制度，维护患者利益，保障医疗安全，促进质量持续改进，特制订本制度，实行计分制管理。
一、职责分工
1、 主任负责科室全面工作。对科室行政、医疗、教学、护理等各方面进行统一管理及协调，领导科室质量管理小组及负责科室业务规划与发展。
2、 护士长全面负责护理技术、护理质量、护理安全的管理，协助科室新技术、新业务的开发应用及科室行政管理。
3、 质控小组每周不定期检查全科各种医疗文件、技术操作及其他各项诊疗活动中执行技术规范的情况，并有权作出违规记录及处罚。
二、医疗管理
用药，尽量减少病人医疗负担。实行贵重药品、自费药品告知制度。
三、医德医风
1、加强医德、医风建设，改善服务态度，提高服务质量。接待患者及家属要和蔼、亲切，不准推诿病人。如遇错收病人，应主动与其他科室协调好后方可转诊。
2、不准收受病人的红包、礼物；索要红包、礼物引起投诉的，按医院的有关规定处罚。拒收红包者，按拒收额度和医院规定给予经济奖励。
3、加强“反商业贿赂法”的学习，巩固对医药购销中的不正之风治理的成果。拒绝医药代表进科室，不准与医药代表非法接触。
4、对病人提出的问题要及时给予解答，提倡文明用语。
第8篇 南调社区卫生服务中心医疗质量管理责任追究制度
南调社区卫生服务中心医疗质量管理责任追究制度
1、医疗质量管理委员会必须依据国家的法律法规以及上级主管部门制定的工作规范,结合本院实际情况,制定和完善一系列的规章制度和操作规范。
2、强化质量教育,提高全员责任意识与道德意识。
3、严格准入,规范质量标准,强化质量评价、监督。
4、严格落实规章制度,紧密结合医院自身实际情况,针对医疗工作中的薄弱环节,狠抓重点整改规范,以强化持续质量改进措施。
5、结合岗位责任制,把质量目标层层分解,落实责任,明确责任主体,作到人人抓质量,事事讲质量,使质量管理措施落到实处。
6、认真贯彻执行各项规章制度及医疗技术规范,违者必须按有关规定作出相应处理。
7、针对医疗缺陷,按性质与情节,组织医疗安全委员会成员及相关科室人员进行讨论,分析原因,总结经验教训,提出预防措施,确定缺陷性质,提出处理意见。
8、对疏于管理、发生重大质量与安全事故以及发生后隐瞒不报的科室将给予通报批评,并依法追究科室负责人及当事人的责任。
9、对医务人员严重违反诊疗常规和技术规范,严重伤害了患者合法权益者,除按照《医疗事故处理条例》规定处理外,还将按照有关法律追究刑事责任。
第9篇 医疗质量与安全管理责任追究制度
为了更好地提高医疗质量，减少医疗纠纷、杜绝医疗事故的发生。增强广大医务人员安全意识，特制定此制度。
一、 认真执行《首诊负责制》
（一）急、危、重患者的处理
1.凡急、危、重患者来院就诊，接诊医师必须积极认真负责地进行诊治或抢救。本人不能胜任抢救工作时，应及时请上级医师或科主任会诊。需住院的由首诊医师收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；未及时请上级医师或科主任会诊，需住院而未收入院，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.对不属于本专业诊治范围的患者，首诊医师将问诊、查体、相关检查或处理后的情况记录在门诊病历中，请相关科室会诊，会诊医师将会诊情况记录门诊病历中；需住院时由首诊医师协助相应科室收入病房，交给住院部接诊医师。违反上述规定的，责任人扣2分：科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
3.涉及两个科室以上患者，首诊医师必须积极、认真、负责地进行诊治或抢救，并根据病情请相关科室会诊，视患者病情判断患者归属，根据病情需要必要时请科主任会诊。需要住院的患者，病房不得借故拒收。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
4.对于发生严重推诿患者的医师，责任人扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由责任人承担。
（二）慢诊患者的处理
1.患者来院就诊，接诊医师应根据此次就诊的主要病情来进行诊治，不能明确诊断及治疗的应请本科上级医师会诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。不能明确诊断及治疗的如果未请本科上级医师会诊，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
2.接诊医师经过问诊、查体及辅助检查结果认为不属本科疾病时，如患者一般状况欠佳，接诊医师负责组织送往相关科室并落实接诊。违反上述规定的，责任人扣2分；科主任负管理责任。
二、认真执行《三级医师查房制度》
（一）经治医师查房
1．每天对所管患者最少2次（晨间、午后）查房，违反规定一次，扣2分。
2.对急、危、重患者和新入院及术后患者，随时查房，及时发现和掌握病情变化，及时采取有效诊疗措施，违反规定一次，扣5分。
3.节假日、双休日必须做到巡视性查房，违反规定一次，扣2分。
4.夜间值班，要对病区所有患者进行经常巡视性查房，发现和掌握病情变化，及时采取紧急有效的诊疗措施；疑难急重患者请上级医师会诊。违反规定一次，扣5分。
5.上级医师查房前，整理病历，病程记录最少记录到查房前一天，各种检查结果置于病历中。违反规定一次，扣2分。
6.主治医师、科主任查房记录，经治医师于12小时完成，并于当日遵照上级医师查房指示完成医嘱的更改和执行。因客观原因不能执行上级医师医嘱时，必须向上级医师汇报，并在病程记录中记载。违反规定一次，扣2分。
7.由于违反上述规定发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。
（二）主治医师查房
1.新入院患者，必须在48小时内完成首次查房。违反规定一次，给予经济处罚。
2.每周至少带医疗组查房1次。违反规定一次，给予经济处罚。
3..于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况，并签字认可。违反规定一次，扣2分。
5.由于违反上述规定的，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。
三、认真执行《临床医师值班、交接班制度》
（一）值班医师要做到按时交接班。接班医师未到岗，值班医师不允许下班；接班医师因故未按时（迟到）接班，应提前30分钟电话告知值班医师；接班医师未到岗﹙已电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师按脱岗扣2分；接班医师未到岗﹙未电话告知值班医师﹚，值班医师离岗﹙下班﹚，值班医师、接班医师均按脱岗扣2分，并按劳动纪律考核条款考核脱岗时间；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（二）值班医师必须坚守岗位。对擅离职守者，扣5分。
（三）值班医师在值班时（包括双休日、节假日、夜班），患者出现病情变化，要及时给予处置，经治医师解决不了的要做到逐级请示，并把病情变化及处置情况详细地记录在交班本上，还要记录到病程记录中， 值班医师对患者病情变化处置有困难，不请示、不汇报或处置不及时的，发生一次，值班医师扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（四）值班医师接班后，对全科住院患者进行查房。对危重患者要不定期查看，及时发现病情变化，及时处置。未能及时发现患者病情变化，值班人员扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（五）值班医师向接班医师交班时，对危重及病情出现变化的患者做到床头交班，并书写交接班记录﹙包括值班病程记录﹚，交接班医师签字。未按时写交接班记录或无医师签字，视为未交接班，发现一次，值班医师、接班医师扣2分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（六）交班记录本要求书写内容：新入院患者的病情和特殊用药及科室原患者的病情变化等，要认真、全面、详实地书写，发现少填写一项内容，值班医师扣2分。
四、认真执行《术前讨论制度》
认真执行术前讨论制度，讨论结束后按照要求向患者及家属交待，填写医患沟通单。术前讨论至少应于患者手术前一天完成，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
五、认真执行《死亡病例讨论制度》
（一）患者死亡后，于1周内完成死亡讨论。未按时完成死亡讨论，科主任、业务院长扣5分。
（二）凡死亡病例，医疗组医师或值班医师要征求（动员）家属意见，是否同意进行尸检。尤其是对死亡原因不清楚、交通肇事、打仗斗殴等非正常死亡的和家属对医疗及死亡原因持有疑义的，坚决动员进行尸检。家属同意或不同意进行尸检，都应在病历首页“是否同意尸检” 栏内进行签字，而且要在病程记录中体现，同时要在医患沟通单上签字、印手印。违反上述规定的，节假日、双休日、夜班时对值班医疗组扣2分；正常工作日对医疗组人员扣2分。
（三）死亡病例讨论内容要记录在病历中，同时也要及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中。死亡病例无死亡讨论，发现一份，经治医师扣5分；科主任负管理责任。死亡病例讨论内容未及时、详实地记录在《死亡病例讨论记录本》中，发现一次，经治医师扣2分；科主任负管理责任。
六、认真执行《危重患者抢救制度》
（一）医护人员无论是本人发现或接到患者家属呼救信息及其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场，如医护人员态度冷漠，“见死不救”，一经查实，扣5分，发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由当事人承担。
（二）抢救记录要及时、详实，并简明扼要地将抢救经过手写记载于《危重患者抢救记录本》中，违反上述规定的，记录人、主治医师扣5分，科主任负管理责任。
七、认真执行《会诊制度》
（一）急诊会诊（急诊科会诊）要求接到电话后10分钟之内到达请会诊科室，会诊后认真书写会诊记录。未在规定的时间内到达会诊科室﹙现场﹚和会诊后不写会诊记录的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及责任人承担。
（二）普通会诊，申请会诊科室要认真填写会诊申请单；被邀请会诊医师要亲自检查患者、阅读病历，不要只听病情汇报；会诊后要认真填写会诊意见。申请会诊科室，会诊申请单填写不符合规定的，填写会诊申请单的医师扣2分；会诊医师违反上述规定的，扣2分。发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及责任人承担。
八、认真执行《临床用血审核制度》
严格掌握输血适应症，对不应该输血的患者进行输血或应该输血的而没进行输血的，查实一次，当事人扣5分，科主任负管理责任。
九、认真执行《病历书写基本规范》实施要点
（一）没有在规定的时间内完成入院记录、病程记录和出院记录的，发现一次，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组及当事人承担。
（二）手术记录原则上由术者在24小时内完成书写；特殊情况下由第一助手书写时，术者应签名认可。违反上述规定的，责任人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及当事人承担。
（三）病历严禁使用刮、粘、涂等方法改动病历内容；需要改动的，应当用双横线划在须要改动的文字上，修改人在改动处下方填写修改时间并签名；同一页病历记录修改不得超过三处。违反上述规定的，当事人扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室及当事人承担。
（四）患者及家属（律师、公安局、法院、卫生行政部门等）复印过的病历（包括护理文献）不允许改动。如发现改动，经治医师（护士）扣5分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由科室或医疗组﹙护理组﹚及当事人承担。
十、认真执行《医务人员三基训练制度》
（一）根椐实际情况由医务部、护理部制定培训计划，并组织全院医务人员进行三基培训。有计划未组织实施或无计划也未组织实施，医务部、护理部主任给予经济处罚。
（二）医务人员无故不参加培训，每次扣5分。
（三）对考试不合格﹙不参加考试﹚者，每次扣5分。
十一、认真执行《医嘱制度》
（一）长期及临时医嘱要求在接诊后1.5小时以内开出。违反此规定的，经治医师扣2分；发生医疗纠纷（事故）赔偿的，赔偿款由医疗组及责任人承担。
（二）长期医嘱单一页超过6项停止医嘱，应重新整理医嘱，即在最后一项医嘱下格线上划一道蓝线，重新整理的医嘱另起一页，用红笔写上“重整医嘱” ，重整医嘱的时间应按重整当日时间填写。违反上述规定的，经治医师扣2分。
（三）除急诊抢救和手术中，医师不得下达口头医嘱。如有违反者，责任人扣2分。
（四）医师在诊疗过程中的各种医嘱，必须与病情和病程记录一致。违反此规定的扣2分 。
第10篇 医疗质量管理制度选编
医疗质量管理制度
一、医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳的技术状态为病人服务。
(2)质量管理以控制预防为主的思想。
(3)系统管理的思想。
(4)标准化管理的思想。
(5)科学性与实用性统一的思想。
(6)对新招聘入院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性医疗质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念薄弱者要进行强化教育。
二、医疗质量管理领导小组制度
医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作，办事机构在医务科。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。
1.医院质量管理领导小组制度
(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。
(2)研究提高质量的方法和控制手段。
(3)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。
(4)随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。
2.科室质量管理小组制度：
(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科室完成情况，上报医院分级管理办公室。
(2)随时对本科室的质量进行分析，向科领导汇报。
(3)收集对质量进行分析，向科领导汇报。
(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。
四、医院（护理、医技）质量管理方案
1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系，建立院科两级质量管理组织，建立医疗护理质量管理委员会，科室建立医疗护理质量小组，对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。
2.科室应根据医院分级管理的要求，制定切实可行的质量管理方案，结合岗位职责，把质量目标落实到人，做到人人抓质重，讲质量，把质量管理落到实处。
3.各级各类专业人员，尤其是各级干部，要把提高医疗质量作为管理工作的核心，作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查，达到质量管理的优化目标。
4.开展全院性质量教育，推行全面质量管理。
5.医院根据分级管理要求，制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法，下发科室执行。
6.质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等各项的质量。
7.每季度召开一次全院医疗护理质量委员会会议，按照标准与指标，对各科室医疗质量情况进行检查、评价并研究改进措施。
8.每季度由办公室、医务科、护理部组织一次全院医疗质量检查评比，并将主要结果向院领导汇报。
9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方式反馈科室，通报全院。对医疗质量好的科室和个人予以表扬鼓励，差者进行批评教育，必要时提出改进和强化质量管理要求。
四、医疗质量主要标准与指标
1、医疗质量主要标准
(1)诊断质量标准
正确性：确诊要符合诊断要点，病史、体征、实验室及特殊检查具有的特性，拟诊要基本符合诊断要点。诊断性治疗有效。
全面性：主病，并发症，伴发症应依次列出;诊断疾病名称以国际疾病分类法为准。
及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊;疑难复杂病症应及时组织科内会诊，需其他科室会诊要及时和书面记录，必要时可组织全院会诊或及时转入上级医院。
(2)疗效评判标准
治愈：病人症状消失，器官功能恢复正常，外伤创口愈合。
好转：病人症状减轻，器官功能较前明显好转。
(3)护理质量标准
按照浙江省印发的《医院护理质量标准与常用护理技术操作规程》、《浙江省及县级以上医院护理管理规范》和《浙江省预防院内感染的规定》的标准评定。
(4)技术操作规程
按照国家卫生部，浙江省卫生厅颁发的有关技术操作常规与规程，以及高等医学院校教科书和我院编印的技术操作规程执行。
(5)病历书写标准
按照卫生部印发的《病历书写规范》及我院病历书写制度执行。
(6)工作质量标准
各项工作制度和各级各类人员岗位职责健全，并能认真执行。患者、本院职工对医疗服务的满意程度在要求的指标以上。
2、全院医疗质量主要指标
(1)诊断质量指标
五、医疗质量教育方案
1.坚持质量第一的指导思想。
2.院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，健全切实可行的质量管理方案。
3.质量管理方案的主要内容：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等。
4.医院要加强对全体人员进行质量管理教育，组织参加质量管理活动，对新进人员上岗前教育要包括质量教育。
5.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。
6.医院质量管理的重点是医疗、护理、医技病历及控制院内感染。各级管理人员要把提高医疗质量作为管理工作的核心。后勤部门要为医疗第一线服务。
7.质量的检查结果与评价、奖惩相结合，并纳入医院评审。
六、医疗质量监督、检查、评价方案
1.院科两级质量管理小组对院科医护、医技质量进行监督、检查、评价、由医务科、护理部组织具体实施。
2.院质量管理委员会，每季度一次;科室、医疗护理质量管理小组每月一次，由科主任和护士长监督实施。
3.医疗护理、医技质量监督、检查、治疗、评价按医疗质量标准与指标执行。
4.医疗质量检查每月一次，由院长及业务副院长在院周会上向科主任反馈。
5.认真评价医疗质量
(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评判标准、护理标准、技术操作规程、病历书写标准。
(2)评价方法：采用病例评价与统计指标评价相结合的方法。病例评价主要由科室进行，由科主任、护士长掌握。
A.病例评价要按病历质控标准进行，主要评价内容包括：诊断是否正确、全面、及时;治疗是否正确、及时、彻底;疗效是治愈、好转、未愈等。有无并发症，院内感染，医疗缺陷等。
B.医技科评价内容包括：整体工作质量和每个病人报告是否及时、准确。
C.统计指标评价包括：诊断质量指标、治疗质量指标、工作效率与质量指标、医院感染控制等医疗质量指标。
D.药剂科要对制剂生产进行严格的质量监督、评价，保证制剂产品符合质量要求，特别是灭菌制剂料，要严格把关，不允许有霉变、污染、破损、无标签制剂发出，对所购进药品也应认真进行质检，不购进“无三证”霉变、污染、过期等物品。
E.临床检验科要开展室内质控与室间质控，有条件者争取参加县内质控。
第11篇 医疗质量和医疗安全核心管理制度
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊医师负责制度
(一)凡来我院就诊的病人，首诊医师必须及时给予诊断和治疗。
(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。并作好规范的病史记录。诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。
(三)涉及两科或两科以上疑难病例，由首诊医师书写病历，并邀请有关医师共同协商处理。如不能取得一致意见，由科主任协商解决，必要时报告医务科协调解决。
(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例，由首诊科室负责组织枪救，被邀科室的医师必须随喊随到，不得以任何借口推诿。
(五)对收住院的病人，不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。
(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配，病人收治有不当之处，应在诊治后提出意见。若平诊病人收错科别或专业组，立即与相关科室联系，收入应收科室，不能让病人自行去他科，病例由应收科室书写。
(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时，由首诊医师负责通知医务科，请示院领导进行有效的组织安排，指挥抢救工作。
(八)限于技术和设备原因，对不能解决的危重、紧急伤病员，要给予紧急处理，待联系好转院单位后再转院，确保路上安全，并报请医务科协助解决。
二、查房制度
(一)总要求：
1.查房的主要目的是解决医疗问题，保证医疗质量，提高医护人员的基础理论和诊疗水平，查房时间必须得到充分保证，不能以任何借口冲挤查房时间。
2.科主任和主治医师查房前，由住院医师指导实习医师准备资料，报告病史，并提出主要需解决的问题。
3.主任查房，主治医师查房时应作必要的病情分析，并对诊疗方案下达指示。
4.上级医师的查房意见和决定，由下级医师记录在病程记录中。
5.对危重病人，主治医师及住院医师应随时进行观察，了解病情变化，必要时请示主任作必要处理。
6.科主任每周五大查房，指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗，检查病历书写，检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。
7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房，检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
(二)三级医师查房制度：
1.科主任、主任级医师查房：每日上午1次，应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。查房内容：重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见，提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。
2.主治医师查房：每日上午一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容：要求对所管病人进行系统查房，对新入院、重危、诊断未明，治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论，听取医师和护师的反映，倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。
3.住院医师查房：每日至少二次查房，主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人，检查当天医嘱执行情况，检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见，耐心解释。
(三)科主任查房程序：
1.查房程序：
(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。
(2)主治医师重点查新、重、疑难病例，巡视本组所有普通病床，查房根据实际情况可简可繁。
(3)常规带病历牌查房。
(4)外科：首先查看当日准备手术的病人，包括术前检查、定位、诊断等。查房时应先查危重、疑难病人及新病人。
2.查房内容：
(1)新入院病人：
①住院(实习)医师汇报病史或病情变化，目前诊治情况以及进一步处理意见。
②主治医师查阅病历，复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。
③高度概括病史，如新病人的病史体征及诊断依据，并指出汇报中的对与错，结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。
④查房除诊断、鉴别诊断分析外，要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。
⑤有针对性涉及新知识、新技术。全面诊断，必要时全面检查。
(2)已被查过房的病人：
①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果，提出进一步诊疗意见，了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。
②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结，对前次查房诊断及处理的修正。
③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况，检查项目进行复核，分析结果，提出进一步检查的原因。
④对危重疑难病例，应重点提出目前紧急处理措施。
(3)查房方法：
①注意诱导启发式查房，发挥下级医师、学生的主观能动性。
②注意医学模式的转变，对患者及家属态度和蔼，通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。
③使用规范语言并注意语言艺术性。
(四)查房纪律：
查房时关闭通讯工具，上级医生查房时，本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开，应注意查房秩序和个人仪表。
三、分级护理制度
--------(综合医院分级护理指导原则(试行))
第一章
总则
第一条
为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则。
第二条
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
第三条
本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。
第四条
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第五条
医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
第六条
各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全。
第二章分级护理原则
第七条
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
第八条
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(二)重症监护患者;
(三)各种复杂或者大手术后的患者;
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者;
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT)，并需要严密监护生命体征的患者;
(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
第九条
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
(一)病情趋向稳定的重症患者;
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(四)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
第十条
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理:
(一)病情稳定，仍需卧床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一条
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
(一)生活完全自理且病情稳定的患者;
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
第三章分级护理要点
第十二条
护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括：
(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(二)正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;
(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十三条
对特级护理患者的护理包括以下要点：
(一)严密观察患者病情变化，监测生命体征;
(二)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(三)根据医嘱，准确测量出入量;
(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
(五)保持患者的舒适和功能体位;
(六)实施床旁交接班。
第十四条
对一级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十五条
对二级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每2小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十六条
对三级护理患者的护理包括以下要点：
(一)每3小时巡视患者，观察患者病情变化;
(二)根据患者病情，测量生命体征;
(三)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十七条
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
第四章质量管理
第十八条
医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量。
第十九条
医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作。
第二十条
医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进。
第二十一条
省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。
第五章附则
第二十二条
本指导原则自20**年7月1日施行。
四、疑难病例讨论制度
1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。
2.对诊断不明，治疗困难或典型病例，由主治医师提交全病室医生进行讨论，必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。
3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。由科主任主持，并要求其它医师充分发言，科主任总结。
4.记录要求：
(1)记录格式为：
讨论时间：*年*月*日
主持人：
出席人员：
患者姓名：
性别：
年龄：
负责住院医师：
负责主治医师：
讨论目的：明确诊断、提出治疗方案。
依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。
总结意见：经讨论明确的主要问题、治疗措施。
(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。
五、死亡病例讨论制度
1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。
2.一般应在死亡一周内召开，特殊病例应及时讨论，尸解病例讨论不迟于四周。
3.死亡病例讨论由科主任主持，讨论目的,明确死因。从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。
4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。
5.记录要求：
(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式：*年*月*日
死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。
入院诊断、死亡诊断、死亡时间。
负责住院医师、主治医师。
主持人姓名、职务、职称。
参加人员姓名、职务、职称。
依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。
死亡病例讨论总结意见、经验、教训。
(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。
六、危重病人抢救报告制度
(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告，必要时院领导参加指挥，所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。
(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
(三)医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。
(四)做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。经抢救无效死亡的病人，即使未办入院，也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录，留医务科存档备案。
(五)新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。
七、会诊制度
(一)院内会诊：
1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。紧急会诊可直接电话联系，所有会诊均按急会诊处理，后补会诊申请，被邀请人员必须随请随到。一般会诊10分钟以内到位。
2.会诊应由经治医师提出，科主任签字同意。被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任，值班时间可由主治医师以上担任，会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。
3.全院大会诊：由科主任提出，经医务科同意并确定会诊时间，通知有关人员参加，被邀请人员由主治医师职称以上人员担任，在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。院内会诊由申请科室主任主持，医务科派人参加。
(二)院外会诊：
1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出，经医务科同意并联系。
(1)急诊：通过电话联系，及时请会诊。
(2)平诊：于会诊前三天，由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位，确定会诊时间。
2.由申请科室负责接待会诊医师，提供病历资料。院外会诊应由科主任、经治医师陪同，会诊由申请科室主任主持。
3.未经医务科同意,主管院长批准，医师不得擅自邀请外院医师会诊。
4.在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请外院医师会诊时，主管医师应当向患者说明会诊费用等情况，征得患者同意后，由科主任报医务科同意，主管院长批准。当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况，由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。
6.有下列情况之一的，医师不得提出会诊邀请：
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。
(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。
(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
(三)外出会诊：
1.未经医务科批准，医师不得擅自外出会诊。
2.医务科接到会诊邀请后，在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排医师外出会诊。会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下，经院长批准后，方可派出会诊。
3.有下列情形之一的，医务科不得派出医师外出会诊：
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。
(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
4.医师接受会诊任务后，应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
(四)关于会诊的注意事项：
1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单，紧急会诊时可会诊后补写。
2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料，包括辅助检查单和必要的*光片等。
3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例，要及时组织会诊。
4.专科疾病原则上专科治疗，必要时转入专科治疗。
八、手术分级制度
(一)手术分级管理：
1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。
2.高年资住院医师可担任二类手术的术者，一部分三类手术的第一助手。
3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。
4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者，并指导主治医师进行三、四类手术。
(二)手术审批：
1.急诊、一般小手术写术前小结，由主治医师以上职称医师审批签字。
2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。择期手术必须由科主任审批签字。
3.大型疑难复杂、致残、新开展手术，危险性较大手术，诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论，此类手术由科主任审批签字。致残、器官摘除手术必须报医务科备案。新开展手术，重大手术报分管院长批准。
4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时，不得手术，麻醉科有权拒绝接收手术通知单。
5.凡70岁以上的病员手术，必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见，由科主任审核签字。
6.凡病员合并内科或其它科室疾病，必须要有相关科室会诊意见，由科主任审核签字。
手术分类:
1.一类手术：普通常规中、小手术。
2.二类手术：中度难度较大的手术。
3.三类手术：难度比较大的手术。
4.四类手术：重大手术、新开展的手术。
九、术前讨论制度
1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。
2.由科主任或专业组负责人主持，副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加，必要时请院内、外会诊。
3.讨论要求：制定手术方案，提出术中及术后可能发生的意外及并发症，后遗症及防范措施，术后观察事项，护理要求，必须向家属交待清楚。
4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。
5.小型和急诊手术作术前小结即可。
十、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查;服药注射处置前查;服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品和使用药品前，要检查质量、标签，失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
4.给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对，静脉药给药要注意有无变质，瓶口有无松动裂缝，给多种药物时，要注意配伍禁忌。
5.输血前，需经两人查对，无误后，方可输入，输血时须注意观察，保证安全。
(二)手术室
1.接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。
(三)药房
1.配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查对标签(药袋)与处方内容是否相符，查对药品有无变质，是否超过有效期，查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。
2.发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3.检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4.检验后，查对目的、结果。
5.发报告时，查对科别、病房。
(六)放射科
1.检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。
2.治疗时，查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。
3.发报告时，查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。
(七)供应室
1.准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时，查对名称、消毒日期。
3.收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)1.检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。
其他科室亦应根据上述要求，制定本科工作的查对制度。
十一、病历书写规范与管理制度
(一)一般要求：
1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。
2.按规定格式书写。
3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。
4.语言简炼、准确，记录必须用医学术语。
5.字体端正，标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准，不得杜撰。
6.不得随意涂改或剪贴，若有错字，可划双斜线在错字上，一页超过五处以上，该页需重写，若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责，一页批改三处以上需重写。
7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后，由指导教师签名)。
8.各种记录必须有完整日期，必要时记录时间应准确到分钟。日期一律按年/月/日顺序，时间统一以AM/PM/N/MN记时，记录时第一行字头在月份之下，第二行在年代之下。每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。
9.病历一律用中文书写，疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准，不得随意使用简称，如无正式译名的病名可用原文。药名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成时间的要求：
1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成，急症危重症6-12小时内完成，如患者危重不能详查，必须及时完成详细的病程记录，待病情许可后完成。
2.转科记录于转科前完成。转入记录24小时内完成。
3.手术前小结最迟在术前一日完成。手术记录于手术后24小时内完成。术后病程记录在手术后即刻完成。
4.死亡记录于死亡后24小时内完成。
(三)具体要求：
1.门诊病历(含日志)书写要求：要简明扼要，病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或初步诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并写明“初诊”字样。
3.每次诊察，应填写日期，急诊应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。
(四)住院病历书写要求：
1.新入院病员必须填写一份完整入院记录，内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等，由医师书写并签名。
2.使用表格病历科室，要求项目齐全，有项必填。
3.住院病历由实习生书写的，经住院医生审阅并签名，做必要的补充修改，住院医师另写入院记录。新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后，由科主任审核报医务科审批，同意后方可书写入院记录，主治医师应审查修正并签名。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后，首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。
6.病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程的效果。凡施行特殊处理时，要记明施行方法和时间。病程记录一般病人2-3天记一次;危重病人至少每天一次，病情变化时，随时记录;长期住院病情稳定的病人，每周记两次，每月记一次阶段小结;新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录;新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。
7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应做详细记录。请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。
8.手术病人的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结，均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结，记入病程记录内，阶段小结由经治医师负责记入病程记录。
10.凡决定转科、转诊或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录，主治医师审查签名，转院记录最后由科主任审查签字。
11.各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历专页上。
12.出院记录和死亡记录应在当日完成。出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，出院时情况，出院后处理方法和随诊计划，由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除记载病历摘要，治疗经过外，应记载抢救措施、死亡原因，由经治医师书写，科主任审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细的记录。
13.病人入院时，主管医生必须立即签署离院责任书，授权委托书等相关文件，询问病人联系电话并记录于病历中。
14.病人出院时，必须立即填写出院证，一式二份，医保病人一式三份，主治医师或科主任签字，病人或代理人签字,病人一份，另一份留病历存档。
十二、交接班制度
(一)在非正常工作时间及节假日，各科应安排值班医师和二线值班医师。
(二)各科各班医师在下班前应将危重病员、新病员、手术病员及其它特殊情况记入交班本。
(三)值班医师应按规定的作息时间准时到岗进行交接班，交接班时应巡视病室，尤其对危重病人应作好床旁交接班。
(四)值班医生负责各项临时医疗工作和病员临时情况的处理，对新入院病人及时完成病历书写并给予必要的医疗处置，对危重病人应作好病程记录和抢救措施记录。
(五)值班医师要主动巡视病房，尤其对新病人和危重病人应仔细观察病情变化，在值班护士和病人家属报告时，应立即前往视诊。
(六)值班医师遇有疑难问题，应及时请示上级医师处理。
(七)值班时间内不得阅读非专业书籍和从事与工作无关的事情，不得擅离岗位，如因紧急会诊诊治医师暂时离开科室，应向护士说明去向，并应尽快返回岗位。
(八)夜间值班医师必须在值班室留宿。若无特殊情况，午夜12点后可在值班室休息。临睡前要全面巡视病房，对新病人和危重病人要作好医护交接班，次晨7：30分前必须起床再巡视病房，并做好危重病人、新病人、术后病人以及夜间处理后的病人的病情记录和交接班准备。
(九)交班时，值班医师应将病人情况，重点向主治医师和主任医师报告，并向经治医师交清危重病人及尚待处理的工作。
十三、医疗技术准入制度
随着医疗技术与医疗仪器的不断进步和更新，临床各科室应用了大量的新技术并开展多种新业务。为规范院内医疗新技术、新业务准入管理，医务科以医院总体新技术、新业务准入管理制度为基础，组织成立了医疗新技术、新业务准入管理领导小组、制定小组各级人员职责。对医疗新技术、新业务的开展、应用及推广实施科学、有效的管理。
一、医疗新技术、新业务的认定
凡是近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展和未使用的临床医疗新手段被认定为医疗新技术、新业务。
二、医疗新技术、新业务准入的必备条件
1、拟开展的新技术、新业务项目应符合国家的相关法律法规和各项规章制度。
2、拟开展的新技术、新业务项目应具有先进性、科学性、有效性、安全性、效益性。
3、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种医疗仪器设备必须具有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的医疗仪器不得在新项目中使用。
4、拟开展的新技术、新业务项目所使用的各种药品须有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提交加盖本企业印章的复印件存档备查，使用资质证件不全的药品不得在新项目中使用。
5、拟开展的新技术、新业务项目不得违背伦理道德标准。
6、拟开展的新技术、新业务项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则。
三、医疗新技术、新业务分级
按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将新技术、新项目分为国家级、市级、院级。
1、国家级：具有国际水平，在国内医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医部医疗新手段。
2、市级：具有泸州市先进水平的新技术、新业务，在本市医学领域尚未开展的项目和尚未使用的医疗医疗新手段。
3、院级：在本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗医疗新手段。
四、医疗新技术、新业务准入管理小组职责
1、根据国家相关的法律法规和各项规章制度，制定医疗新技术、新业务准入管理的规章制度。
2、对拟开展的医疗新技术、新业务项目的主要内容、关键问题包括先进性、可行性、科学性、实施的安全性、有效性、效益性进行科学的论证，对该项目做出评估及准入决定。
3、负责监督及检查医疗新技术、新业务项目的实施情况，发现问题及时纠正，对项目实施过程中发生的重大问题有权做出相应处理。
五、医疗新技术、新业务项目申请人职责
1、认真填写医疗新技术、新业务项目申请书，编制新项目的准入申请报告、立项依据、实施方案、质量标准和意外应急方案，并在准入小组会上进行陈述。
2、制定实施方案。包括立项说明，陈述国内外该项目的进展情况;对该项目的实施制定安全保障制度及规程，制定实施计划和培训计划。
3、认真执行医院的各项规章制度。实施医疗新技术、新业务时，应认真履行告之义务，严格执行患者签字制度。
4、严格执行医疗新技术、新业务的质量标准，对新项目的技术要求、环节与终末质量进行严格把关，防止一切过失发生，如发生意外情况应立即启动应急方案，确保患者安全。
5、主动接受医疗新技术新业务准入管理领导小组，主管部门和医务科的检查、评估和验收工作。
6、新项目完成后，应及时向所在科室和医疗新技术、新业务准入管理小组提交项目验收申请，做好验收的各项准备工作。
7、项目验收结束后，应将新项目的有关技术资料、技术总结、论文等按要求形成完整的技术资料，并交医务科存档备案。
8、对新项目负有直接的管理责任，在项目的实施过程中应本着实事求是的科学态度，安全而高质量地服务于患者。对弄虚作假者给予行政处分，构成犯罪的应移交司法机关处置。
六、医疗新技术、新业务申报及准入流程
1、申报医疗新技术、新业务的医疗人员应认真填写《医疗新技术、新业务项目申报审批表》，经本科室核心小组讨论审核，科主任及护士长签署意见后报医务科审阅。
2、医疗新技术、新业务准入领导小组审核、评估，经充分论证并同意准许后，报请院领导审批。
3、拟开展的医疗新技术、新业务项目经院领导和有关部门审批后，由医疗保险办公室上报古蔺县医保中心审批。进行可行性论证，内容主要有新技术、新业务的来源、是否符合国家的各项法律法规、目前在国内外开展的现状以及新项目方法、质量指标、保障条件、经费、预期结果、效益等。
4、医疗新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目必须经医务科准入管理小组同意并报主管院领导批准后方可进行。
5、医疗新技术、新业务开展前及准入实施后，临床应用时要严格遵守病人知情同意原则并有记录。
6、医疗部应定期对医疗新项目进行检查考核，新项目负责人应定期上交新项目实施情况的书面报告。
7、对医疗新技术、新业务的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。
8、新项目验收后，项目总结、论文应上交医务科存档备案。
9、新技术、新业务在临床应用后，医务科应及时制定操作规范及考核标准并列入质量考核范围内。定期上交新项目实施情况的书面报告。
第12篇 医疗质量与安全管理委员会工作制度和职责
一、工作制度
1）医疗质量管理与安全委员会在分管院长和院长的领导下进行工作，负责完成医院医疗质量管理，对医院医疗质量进行综合评估，对医院的业务发展提出切实可行的规划。
2）医疗质量管理与安全委员会每季度开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。
4）组织疑难病例、重大或罕见疾病（手术）、纠纷病案的讨论。
5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
8）医疗质量管理与安全委员会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
9）每年年终召开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
10）医疗质量管理与安全委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
二、职责
1）负责全院医疗、医技工作的质量监督和管理。
2）负责制定全院医疗、医技工作质量管理年度工作计划。
3）负责制定和完善全院医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。
4）审议医务科制定的有关医疗质量管理具体实施措施。对全院医疗、医技工作中的安全隐患提出指导性的改进要求。
5）制定医院新技术、新方法准入管理制度和规定。
6）负责讨论、决定全院医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。
7）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定全院医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。
8）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全院医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。
9）定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
