第1篇 医院医疗质量管理制度
医院医疗质量管理制度范文2
医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,根据我院具体情况,特制定我院医疗质量管理制度,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理,提高医疗质量,确保医疗安全。
一、指导思想
(一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。
(二)以规章制度和医疗常规为依据,本制度将在运行中不断修订完善。
(三)强化各项医疗技术细节控制,认真落实各项医疗核心制度,将医务人员的医疗行为最大限地引导到医疗规范中来。
(四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。
二、医疗质量管理体系
全程医疗质量控制系统由医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组的院、科两级管理组织组成。
(一)医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导、专家教授、医教科、护理部负责人组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室(医务部)作为常设的办事机构。其职责分述如下:
1、医疗质量管理委员会职责
(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。
(2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
(3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。
(5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
(6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
(1)医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。
(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
(3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。
(5)每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与绩效工资挂钩。
(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件在院内部网上公布。
(二)科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
三、医疗质量控制指标
(一)过程控制指标如下:
1.门诊医师
(1)严格执行首诊医师负责制。
(2)询问病史详细、物理检查认真,要有初步诊断。
(3)门诊病历书写完整、规范、准确。
(4)合理检查,申请单书写规范。
(5)具体用药在病历中记载。
(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。
(7)处方书写合格。
(8)第二次就诊诊断未明确者,接诊医师应:a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。
(9)第三次就诊诊断仍未明确者,接诊医师应:a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
(10)按专科收治病人。
(11)按病情需要,注明特殊入院方式:车送或陪护。
2.病房住院医师
(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
(3)按规定时间完成病历书写(普通病人24小时、危重病人6小时内完成;首次病程记录当班完成,急诊病人术前完成)。
(4)病历书写完整、规范,不得缺项。
(5)24小时内完成血、尿、便化验,并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
(6)按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
(7)对所管病人,每天至少上、下午各巡诊一次。
(8)按规定时间及要求完成病程记录(会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录)。
(9)对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定,严格无菌操作,防止医院感染病例发生。若有医院感染病例,及时填表报告。
(11)病人出院时须经上级医师批准,应注明出院医嘱并交代注意事项。
3.病房主治医师
(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核,对下级医师的操作进行必要的指导。
(2)新入院的普通病人要在24小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外,查房内容要求有:①诊断及诊断依据;②必要的鉴别诊断;③治疗原则;④诊治中的注意事项。
(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理,并向上级医师汇报病情。
(4)及时检查、修改下级医师书写的病历,把好出院病历质量关,并在病历首页签名。
(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时,向主任请示病例讨论或院内会诊。
(7)按科室规定正确分级使用抗生素和
专科用药。
(8)手术和介入治疗前亲自检查病人,做好术前准备,按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录,24小时完成手术记录。
(9)术后严密观察患者病情变化,并做好术后工作。
(10)负责治愈患者出院的审批手续,并向上级医师汇报。
4.病房主任(副主任)医师
(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
(2)指导下级医师做好医疗工作,督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房;危重病人至少每日查房1次;病人病情变化应随时查房;每周组织全科查房2次。
(4)查房内容除对病史和查体的补充外,普通病人应有:①诊断及其诊断依据;②鉴别诊断;③治疗原则;④有关方面的新进展。未确诊病人应有:①鉴别诊断;②明确的诊断思路和方法;③拟定相应的治疗措施。危重病人应有:①当前的主要问题;②解决主要问题的方法。
(5)疑难病例及入院1周未确诊病例,组织科内讨论或院内会诊,必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。
(6)指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
(7)组织术前和重要治疗前病例讨论,指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
(8)审批未愈患者出院,并指导病人出院后的继续治疗。
(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。
5、其他:
(1)急诊抢救病人院后开始处置时间≤5分钟。
(2)院内急会诊到位时间≤10分钟。
(3)急诊检查一般项目报告出结果时间≤2小时。平诊检查一般项目报告时间≤24小时。
(二)终末控制指标如下:
1、出入院诊断符合率≥90%
2、急重症抢救成功率≥84%
3、无菌甲级愈合率≥97%,无菌切口感染率≤0.5%
4、病床使用率≥85%
5、院内感染率≤7%,漏报率为0
6、传染病漏报率为0
7、合理使用抗生素
8、平均住院天数,平均门诊人次。
9、平均门诊人次医疗费用。
10、单病种人均住院费用。
11、病历质量甲级率≥90%,不能出现丙级病历。
12、临床与放射诊断符合率≥90%
13、临床诊断与病理诊断符合率≥90%
14、三日确认率≥95%
15、*片甲级率≥30%,不能出现丙级
16、麻醉死亡率<0.02%
17、化验室质控vis<150
18、门诊病历合格率≥90%
四、检查考核办法:
1、科主任每周组织质管小组进行自查。制度不落实的,每次扣2分;执行
不完整的,每项扣1分。各项扣分均到个人,并与个人奖金挂钩。
2、医务部每周对各科室抽查1-2次。诊疗环节中的质量问题,每项指标扣个人2分,扣主任1分;统计指标,每项不达标扣个人1分,科主任0.5分。
第2篇 附二医院医疗质量管理制度
附属医院医疗质量管理制度
1、医院成立医疗质量管理、病案管理、院感管理、输血管理、药事管理、护理质量管理六大管理组织,全面负责实施医疗质量管理。
2、医务科、护理部具体组织实施医疗质量管理。负责制订并具体组织落实全院的医疗质量管理方案。每月汇总质量考评资料并在全院中层干部会上进行点评、通报,督促和落实整改。
3、为加强科室医疗质量管理工作,各科室设质量管理小组,按'质量考核标准',经常督促、检查、分析本科室的医疗质量问题,同时参加科与科之间的质量互查工作。
4、医疗质量管理程序分为:
1)自查:各科室质量管理小组每月按医院'质量考核标准'逐条自查自评,强调实事求是的作风,要求将自查的原始资料记录留底备查。
2)互查:各科室由医务科、护理部指定互查对像及互查内容。要求认真负责、不徇私情,按规定内容逐条考核,并填好互查表。
3)抽查:由医务科、护理部及各专业质量管理小组定期抽查各科室医护质量,抽查中发现的重大问题,由医务科、护理部汇总交医疗质量管理委员会讨论解决。
5、院医疗质量管理委员会根据自查、互查及抽查结果,每半年评出各科室成绩进行奖惩,并帮助有关科室改进工作,提高医疗质量。
第3篇 附三人民医院医疗质量管理制度
第三人民医院医疗质量管理制度
1、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题,医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理是不断完善、持续改进的过程,要纳入医院的各项工作。
2、医院要建立健全医疗质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,职责明确,配备专(兼)职人员,负责质量管理工作。
2.1 医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、 药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应,人员组成合理,职责与权限范围清晰,能定期召开工作会议,为医院质量管理提供决策依据。
2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人,应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能;其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程;
2.3 医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。
2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。
2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责,并应具备相应的质量管理与分析技能。
3、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际,建立切实可行的质量管理方案。
3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划,能够监督各部门,重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理,
3.2 质量管理方案的主要内容包括:建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等,加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度,严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度:
4.1 核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。
4.2 对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理
5、加强全员质量和安全教育,牢固树立质量和安全意识,提高全员质量管理与改进的意识和参与能力,严格执行医疗技术操作规范和常规;医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
6、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告,定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施,持续改进医疗质量,将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。
7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管可追溯与质量危机预警管理的运行机制。
8、加强基础质量、环节质量和终末质量管理,要用《诊疗常规》指导对患者诊疗工作,有条件的医院要逐步用《临床路径》规范对患者诊疗行为。
9、逐步建立不以处罚为目标的,是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统,能够把发现的缺陷,用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。
10、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上,逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。
第4篇 某医院医疗质量管理委员会工作制度
医院医疗质量管理委员会工作制度
为切实提高医疗质量,规范医疗行为,保障医疗安全,努力为人民群众提供满意的医疗服务,根据上级有关医疗政策、法规,结合我院实际,特制定我院医疗质量管理委员会工作制度。
一、调整组建医疗质量管理委员会人员
主 任:z
副主任:z
成 员:z
二、医疗质量管理委员会工作制度
1、医疗质量管理委员会对医疗质量管理进行监督检查评价。
2、严格执行卫生部颁布的临床技术操作规范。
3、负责医院各科申报一般诊疗新技术准入的审批。
4、制定医疗质量检查标准和评价标准。
5、定期召开会议,听取医疗质量检查反馈,制定改进措施。
6、每月对医疗质量进行评定。
7、每月对临床和医技部门进行质控排名,按规定进行奖惩。
8、定期向各科室通报医疗质量情况,组织交流经验,督促整改。
9、对合理用药、合理检查进行督查指导。
第5篇 华都医院医疗质量管理制度
华都医院医疗质量管理制度
1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。
(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳的技术状态为病人服务。
(2)质量管理以控制预防为主的思想。
(3)系统管理的思想。
(4)标准化管理的思想。
(5)科学性与实用性统一的思想。
(6)对新招聘入院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
3.开展全院性医疗质量教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况，表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。
4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。
5.对质量观念薄弱者要进行强化教育。
第6篇 市人民医院医疗质量管理制度
某市人民医院医疗质量管理制度
1、医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。
2、全院职工每年要进行2~3次医疗质量、医疗安全意识教育。要使全院职工牢固树立 “以病人为中心、以质量为核心、以安全医疗为生命线”的思想,认真履行救死扶伤的崇高职责,医技科室、行政、后勤科室要有服务临床的观念,为满足临床而努力工作。
3、医疗质量管理委员会下设的九个小组,根据每个小组制定的检查方案,定期对全院医疗质量进行检查,对质量检查中发现的问题要进行认真研究,并制定相应的整改措施和对策。
4、每季度召开一次医疗质量管理会议,会议针对医疗质量检查中存在的问题进行讨论分析,提出具体整改意见,并评估落实效果。
5、质量管理工作应有文字记录,并由质量管理组织形成报告。
