第1篇 某医院医疗安全不良事件报告制度
第二医院医疗安全(不良)事件报告制度
一、医疗安全(不良)事件的定义
在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果,增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围,其中包括:
(一)可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;
(二)可能导致患者残疾或死亡的事件;
(三)各类可能引发医疗纠纷的事件;
(四)不符合临床诊疗规范的操作;
(五)可能引起患者额外经济损失的事件;
(六)可能给医院带来经济损失的事件;
(七)可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件;
(八)可能给医院带来信誉等各种损失的事件;
(九)其他可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全(不良)事件的级别
(一)ⅰ级事件(警告事件):是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)ⅱ级事件(不良事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
(三)ⅲ级事件(未造成后果的事件):虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,未形成事实。
三、接收报告单位
医疗安全(不良)事件报告表(包括纸质上报表和网络信息)统一上报至投诉管理办公室,由投诉管理办公室初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理。其中:
(一)医疗安全(不良)事件转发医务科;
(二)护理安全(不良)事件转发护理部;
(三)感染相关安全(不良)事件转发院感科;
(四)药品安全(不良)事件转发药剂科;
(五)器械、设备安全(不良)事件转发设备科;
(六)设施安全(不良)事件转发总务科;
(七)服务及行风(不良)事件转发人秘科;
(八)保卫安全(不良)事件转发保卫科。
四、上报流程
(一)上报形式
1、书面报告:发生安全(不良)事件后48h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全(不良)事件报告表》,上报至投诉管理办公室。
2、网络直报:也可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。
3、紧急电话报告:仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。
(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室主任报告,同时采取适宜的形式上报投诉管理办公室。
(三)投诉管理办公室初步审核后根据不良事件主要责任情况转发给各职能部门进一步处理。各职能部门在接到报告后应登记备案,及时调查核实,做出处理,督促相关科室限期整改、落实,消除隐患。必要时上报分管院领导。
(四)如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门,由投诉管理办公室将不良事件转交相应的职能部门,并协调相应职能部门共同解决,必要时召开部门间联席会议。
五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
(三)非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
六、监管
医疗(安全)不良事件上报管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科(或护理部)等相关职能部门、临床科室及病区参与的管理体系。
各临床科室、病区应积极主动上报,全院年上报医疗安全(不良)事件案例,每百张床应至少≥20例。对于医疗安全(不良)事件科室应及时总结,提出科室质量与安全改进措施。
职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实,给出改进意见,每季度进行汇总,并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件,每年召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。
七、激励机制
医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报1例给予核算加分0.5分。
本制度自下发日起施行,原医疗安全(不良)事件报告制度作废。
二
第2篇 东一医院医疗安全报告制度
第一医院医疗安全报告制度
一、科室每月向医教科报告医疗安全情况,分析科室一个月内是否存在医疗隐患,并实施讨论、提出整改意见,组织科室制订医疗安全防范措施。
二、当发生医疗事故争议时,必须立即报告医教科,医院必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报卫生行政主管部门。
三、医教科负责对全院医疗安全情况,月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评,指出存在问题提出整改意见,并向院长作出分析报告。
四、医院每半年向上级主管部门报告一次,提出整改措施。
第3篇 某医院医疗安全预警制度
医院医疗安全预警制度
一、总则
(一)目的
为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识,强化医疗安全的监控机制,更有效的防止医疗缺陷的发生,制定本制度。
(二)范围
全院职工,尤其是医务人员,在实施诊断、治疗和其他服务的过程中,由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践,无论患者与家属有无投诉,都属于医疗安全的预警范围。
(三)原则
医疗安全与质量要遵守“以病人为中心”的服务宗旨,以强化医疗质量管理为主要内容,以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳,以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段,以及时消除安全隐患并警世责任人从而确保医疗安全为目的。
(四)要求
医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室,应各司其职、各负其责,全面抓好落实。
二、医院安全预警分级
根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为三级。
(一)一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但是尚未造成患者投诉等后果的行为。
1、医疗文书
(1)门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。
(2)为在门、急诊病历和住院病例中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。
(3)未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。
(4)凡决定转出的病人,经治医师未书写转科、转院纪录。
(5)意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。
(6)手术未进行术前讨论。
(7)为及时鉴定医院规定的各种医患协议类文书。
(8)造成病历等资料损失或丢失。
2.、纪律
(1)工作人员擅自离岗。
(2)对于疑难危重病人,会诊意识和辅助检查科室医(技)师在接到急会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。
(3)医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。
(4)门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。
(5)首次开展的新手术、新疗法、新技术,未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。
(6)违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。
(7)将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。
8)不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或家属误解。
(9)违反医疗保险的有关规定。
(10)出现医德医风问题。
3、诊疗规范
(1)门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。
(2)危重病人到达急诊科后,未在三分钟内开始抢救。
(3)会诊医师未按规定书写会诊记录或未请上级医师复诊。
(4)门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。
(5)门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。
(6)三级医师查房不及时或记录签字不及时。
(7)病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。
(8)对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。
(9)需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。
(10)对病危病人未作床旁交接班或为将危、重病人的病情、处理事项记入交班纪录。
(11)临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病或疑似传染病时,未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。
(12)择期手术未在术前上报医务科。
(13)麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房24小时内未诊查病人。
(14)手术医师在术后未及时诊查手术病人。
(15)错发、漏发药物。
(16)医务人员的原因导致择期手术前准备不充分,延误手术进行。
(17)供应过期灭菌器械或不合格材料。
(18)护士未正确执行医嘱。
(19)采取体液标本时,采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。
(20)处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。
(21)于右眼中工商、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。
(22)术后病人观察不细致,未能及时发现出血、异常渗血。
(23)因治疗需要且病情允许需要转科,转出科室未及时联系转入可是无正当理由拖延转入。
4、医疗保障
(1)抢救药品、材料未及时补充、更换,出现帐物不符或过期药品、材料。
(2)设备、器材出自按故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。
(3)医技科室对于仪器、设备疏于检测维护,导致结果失真。
(4)医技科室疏于查对,弄错标本或项目、部位。
(5)血、尿、粪等检查遗失标本。
(6)特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
(7)检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
(8)药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过基线量等。
(9)调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。
(10)调配中草药不是用计量器具耳估计取药。
(11)营养餐有异物。
(12)造成患者投诉的医疗收费错误。
(13)计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。
(二)二级医疗安全预警项目
1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。
2.一年内被两次医疗安全预警。
3.由于责任人的过失造成非事故性医疗缺陷,经协商或调解或判决,给医院造成的经济损失,金额低于2
000元人民币。
4.严重医德医风时间,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。
三、医疗安全预警程序
(一)立案
1.自查立案:医务科、护理部、临床科室、门诊办及其大部门均有权利和义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容,并交相关部门处理。
2.接受投诉立案:院办、党办、纪检监察审计、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉,经核实确有医疗安全预警项目之一的,于接到投诉后24小时内立案。
(二)处置
1.自查立案的,立即下达医疗缺陷限期整改通知书》。
2.接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。
3.可能构成医疗事故的,按照医疗事故处理程序办理。
4.被二、三级医疗安全警示的责任人,比席在接到警世通知后的48小时内到发出警示牌的部门接受谈话,参与谈话后本人的悔错表现,10个工作日内给予处罚。
5.经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
四、处罚
(一)处罚原则
1.根据警示等级,参考情节轻重、本人态度和一贯表现,确定除法额度。
2.区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担责任,并给予相应处罚。
3.对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门,坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励(50100元)奖励。
(二)处罚类别
处罚人员
一级警示
二级警示
三级警示
直接责任人
根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。
根据医院相关规定进行扣罚,全院通报:负担一定比例的赔偿金;取消当年晋升资格。
扣罚当月奖金;负担一定比例的赔偿金,全院通报;视具体情况处以记过、待岗、两年内取消晋升资格等处罚。
责任人
根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。
根据医院相关规定进行扣罚,书面检讨。
第4篇 区医院医疗导管安全护理制度
医院医疗导管安全护理制度
一、导管按风险程度分三类:不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。
(一) 高危导管:(口/鼻)气管插管、气管切开套管、t管、脑室外引流管、胸腔引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管(食道、胃、胰十二指肠切除术后)、鼻胆管、胰管、腰大池引流管、透析管、漂浮导管、心包引流管、鼻肠管、前列腺及尿道术后的导尿管。
(二) 中危导管:三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、深静脉置管、picc。
(三) 低危导管:导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉导管。
二、 导管评估、记录要求
(一) 评估内容:留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施(包括宣教)等。
(二) 评估:高危导管--至少每4小时评估一次,有情况随时评估。中危导管--至少每班评估一次,有情况随时评估低危导管--至少每天评估一次,有情况随时评估
(三) 记录:评估内容应及时记录于导管评估单上,评估单上的内容与一般护理记录不必重复;发生导管滑脱、拔除各类导管必须及时记录。
(四) 上报要求:高危、中危导管发生滑脱者,24小时内上报护理部。
三、 导管标识高危导管用红色标识、中危导管用黄色标识、低危导管用蓝色标识,一律使用黑色字体标明导管名称。
第5篇 医院医疗麻醉科安全防范制度
人民医院医疗麻醉科安全防范制度
(一)经常开展医疗安全教育,不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。
(二)严格遵守各项制度和操作规程,定期检查实施情况并进行奖罚。
(三)充分做好麻醉前的准备工作,不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置,熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。
(四)凡遇危重疑难病人,上级医师、科主任要亲临第一线,负责医师要密切观察病情并随时记录,发现问题及时处理。
(五)严格查对制度,熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌,用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。
(六)使用易燃易爆麻醉药品时,严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记,用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。
(七)疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术,应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度,不断总结经验,确保病人的安全和治疗效果。
(八)凡发生重*醉事故,按《医疗事故处理条例》第十四条执行,并在24小时内报告市麻醉质控中心,一周内书面报告省麻醉质控中心。
第6篇 人民医院医疗质量安全事件责任追究制度
人民医院医疗质量安全事件责任追究制度为妥善处理医疗质量安全事件，在总结经验教训基础上，保障医疗安全，防范重大医疗过失行为、医疗事故，切实维护医患双方的合法权益，维护医疗秩序，促进医院管理和医疗质量的提高，经院长办公会研究同意，依据《***省医疗质量安全事件责任追究办法》等相关法律法规，特制定我院医疗事故争议责任追究制度。
一、医疗质量安全事件定性
（一）、科室发生医疗质量安全事件后，先由科室根据国家及医院相关规定进行及时讨论，明确责任和性质，总结经验，吸取教训，提出处理意见，报医务部等职能部门批准。
（二）、医务部等职能科室对纠纷科室的报告进行初步审核，对科室定性与医院规定不相符者，医务部等职能科室有权否定，要求科室重新认定，并向院部报告。
（三）、科室、医务部等认定有困难、或性质后果特别严重、或纠纷科室对职能科室的意见持异议者，可由医务部组织医院医疗事故技术鉴定委员会专家进行分析讨论，对纠纷进行医疗技术过失讨论和违反医疗规范讨论明确医疗质量安全事件程度大小（一般、重大、特大医疗质量安全事件），再明确责任程度追究相关当事医务人员和科室责任。
1、医疗质量安全事件程度定性
（1）、违反医疗规范讨论：由质控部在医疗纠纷发生后医疗质量安全事件定责答辩会日前3日依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，提出当事医务人员是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，构成违规，构成违规者确定医疗质量安全事件程度大小。
（2）、医疗技术过失讨论：根据患者对医疗质量安全事件提出质疑要点和科室、医务部初步提出质疑意见及医疗事故技术鉴定委员会专家现场提问、归纳对医疗纠纷是否因技术操作过失造成患者一般功能障碍、严重功能障碍、死亡构成缺陷，构成缺陷者确定医疗质量安全事件程度大小。
2、医疗行为责任程度定性：
全部责任：患者人身损害后果完全是由于诊疗过失行为造成。
主要责任：患者人身损害后果主要是由于诊疗过失行为造成，所患疾病和其他因素仅起次要作用。
次要责任：患者人身损害后果是所患疾病不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起次要作用。
轻微责任：患者人身损害后果是所患疾病的不可逆的必然转归，诊疗过失行为在损害后果的形成中起轻微作用。
承担认定工作的院医疗事故技术鉴定委员会的委员，应由相关专业5人以上单数组成。
经医学会鉴定为医疗事故的，责任程度按医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故技术鉴定书为准。
二、医疗质量安全事件所致医院损失由科室及个人承担比例。
1、按解决医疗质量安全事件发生总费用的其扣发比例见如下：
责任程度
科室
个人
全部责任
50%
50%
主要责任
40%
40%
次要责任
25%
25%
轻微责任
15%
15%
扣发金额最低当事人200元、所在科室200元，最高当事人不超过20000元、所在科室不超过20000元，科室主任按当事人的10%比例承担。
科室因解决医疗质量安全事件发生总费用计入科室成本最高限额为20万元。
2、个人承担部分，由医院相关财务部门每月从个人工资或效益工资中扣除。
3、发生医疗质量安全事件的科室和个人，如涉及到减免医疗费和（或）医疗赔（补）偿的（包括直接、间接费用），全部由科室列支。
三、医疗质量安全事件的其他行政处罚
1、一般医疗质量安全事件
当事人：书面检查；科内会议检讨；院周会上点名批评；取消评先资格；酌情给予吊销处方权及手术权1个月。
当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值。
2、重大医疗质量安全事件
当事人：书面检查；周会点名批评、通报批评直至停职；取消评先资格；酌情给予降聘，吊销处方权及手术权半年，2年内停止专业技术职务晋升。
当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评；对科室负责人给予院周会批评；取消科室及科室负责人评先资格。
3、特大医疗质量安全事件
当事人：书面检查；取消评先资格；院周会点名批评、通报批评直；酌情给予吊销处方权及手术权1年，3年内停止专业技术职务晋升，解聘。
当事科室：扣除所在科室当月医疗质量评分中的相应考核分值；给予当事科室院周会批评、取消当年评先资格；对科室负责人、科委会给予院周会批评、取消当年评先资格、通报批评、降职降聘。
4、未经医务部批准擅自邀请外院专家来院会诊、或擅自外出医疗服务而造成的医疗质量安全事件，由本人或科室负责处理并承担全部后果，由此对医院声誉造成不良影响的，医院将按“责任程度”进行加重处理，追究其责任。
5、对十二个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故或造成重大不良社会影响的医务人员，从重处理，直至吊销执业证书。
6、当事人极端不负责任，导致病员死亡，情节恶劣触犯《刑法》构成医疗事故罪，已由司法机关依法追究其刑事责任的，医院将报请卫生行政部门做出依法吊销其执业资格及开除公职的行政处罚。
第7篇 医院医疗安全不良事件报告制度
为了更好地保障医疗安全,减少医疗(安全)不良事件,确保病人安全,根据卫生部今年“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动精神,结合中国医院协会《2023年度病人安全目标》,特制定突泉县人民医院医疗(安全)不良事件报告制度,具体如下:
一、医疗(安全)不良事件的定义
本制度所称医疗(安全)不良事件指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、医疗(安全)不良事件所属类别
根据医疗(安全)不良事件所属类别不同,划分为7类:
1、病房诊治问题:包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。
2、不良治疗:包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。
3、意外事件:包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。
4、辅助检查问题:包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。
5、手术相关问题:如手术患者、部位和手术方式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人的再次手术、麻醉相关事件等。
6、医患沟通:包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。
7、其他非上列导致医疗不良后果的事件。
三、接收报告部门
1、医疗不良事件上报医务科。
2、护理不良事件上报护理部。
3、感染相关不良事件上报护理部。
4、药品、器械不良事件上报医务科。
5、设施不良事件上报总务后勤科。
6、服务及行风不良事件上报院办公室。
7、安全不良事件上报总务后勤科。
四、报告形式
(一)书面报告。
(二)紧急电话报告,仅限于在不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
说明:1、当发生不良事件后,当事人填写书面《医疗(安全)不良事件报告表》(具体见附件),记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容,一般事件要求24-48h内报告,重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话报告医务科,由其核实结果后再上报分管院领导。2、职能科室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节、制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响,尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。3、涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。4、以上处理结果(《医疗(安全)不良事件报告表》)最后统一报医务科备案。
六、奖惩机制
1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚。对阻止重大事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。
2、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予50-2000元的处罚;由此引发纠纷或事故的另按本院医疗事故责任人处理办法(试行)处罚。
3、医务科每季度对收集到的不良事件报告进行分析,公示处理结果及有关的好建议,跟踪处理、整改意见的落实情况。
4、每年由院安全管理委员会对不良事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院务会通过。
七、本制度自公布之日起执行。
突泉县人民医院
年 月 日
第8篇 医院医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度
一、产科依法服务管理制度
(一)为确保产科质量,保护母婴安全,县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定,严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人,一律不得开展助产技术服务。违法服务的,依法追究当事人的法律责任。
(二)未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构,由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处,责令停止违法行为,没收违法所得。情节严重的,依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。
(三)逾期不校验助产技术服务执业许可证,继续从事助产技术服务的,由原发证部门责令限期补办校验手续,拒不校验的,由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。
(四)非法医疗保健机构开展助产技术服务的,由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人,擅自从事助产技术服务的,按《安徽省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处,并按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(五)已取得助产资格的个人,在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的,按照《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条查处,按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(六)产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外,医生和助产师(士)还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员,在产科对外公布,以接受监督和供孕产妇知情选择服务,未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习,不能独立施行助产技术服务。
二、村级妇幼保健员的管理制度
村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训,只从事孕期保健,护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作,村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者,依法追究法律责任。
三、《出生医学证明》发放管理制度
规范《出生医学证明》的发放管理制度,严格执行《江苏省(出生医学证明)管理办法》,落实专人负责,明确责任,严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校,而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏,大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义,公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率,并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。
四、产科安全管理制度
(一)实行业务副院长行政查房制度,及时协调院内相关科室关系,解决产科工作中存在的问题,督促改进产科工作,并做好记录备查。
(二)实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准(试行)》配备各级各类产科工作人员、产科设备,建立健全产科工作制度,落实各种人员职责。
(三)成立院内产科抢救组、产科质量管理小组,按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量,并做好登记。
(四)严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度,产儿科要互相配合,同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治,执行婴儿安全管理制度。
(五)实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇,要及时报告上级医师和科主任,科主任接到通知后,应及时奔赴现场抢救,指挥抢救工作,并报告医院,协调各相关科室共同组织抢救。
(六)严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接;交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查,并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。
(七)加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度,有计划安排医师进修、学习、参加学术会议,不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术,促进产科质量不断提高。
五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度
各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》,认真实施促进母乳喂养成功十条措施,严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估,确保爱婴医院质量,作为每年产科质量评估成绩之一,连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。
六、孕产妇安全管理制度
(一)认真做好孕妇系统管理,产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》,如实填写相关内容,按要求认真做好孕妇学校健康教育,孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科,通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况,耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨询服务,提倡和鼓励自然分娩,使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况,记录分娩情况,做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。
(二)对住院分娩的孕妇,接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。
(三)产房实行24小时负责制,负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务,助产人员除掌握适宜产科技术外,还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救,助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定,主刀医师应具备妇产科医师职称,具备国家认可的中专及以上医学学历。
(四)危重孕产妇的急救和转诊制度
1、急救和转诊网络的建设
县级以上卫生行政部门,应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络,建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术、设备、人员等条件,将辖区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构,按转诊分片负责的原则,确定其在转诊中的上下级关系,由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转诊任务。在农村地区,一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。
卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布,并制定明确的转诊程序,规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机构能诊断和处理的孕产妇,对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的上级医院进行诊治。各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊,不能延误或推诿。
2、转诊中心的条件
转诊中心应具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救技术、全套麻醉、呼吸、循环管理等技术相应设备,以及产科抢救药品,产科抢救设备、抢救制度,而且抢救物品随时处于功能状态。
3、各级转诊中心应具备急救车,且24小时有人值班。如果本院急救车外出,应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区,应动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力,如组织固定的担架队,在必要时一面利用人力转运产妇,同时通过电话与上级急救中心联系,由上级医院派出救护车,两种方法相结合,尽量缩短转运时间,转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。
4、转诊过程的要求
下级医院应在识别出高危后及时上转,不要等病情危重时方转,上级转诊中心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息,指导如何处理。
七、母婴同室安全管理制度
(一)产科医务人员要树立安全意识,院科两级要加强管理和督促检查,防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防盗门,非探视时间不得开放,做好防盗门锁匙的交接班,若有突发事件发生随时保证能打开大门。
(二)责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教,宣教内容:(1)入院须知;(2)探视陪护制度;母婴同室安全管理制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。
(三)实行当班医护人员查房,清点母婴人数,交接制度,实行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实,保证母婴得到安全的医疗和护理服务。
(四)严格母婴同室陪护和探视制度
为防止交叉感染,确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视,进入探视者要进行签名登记,患呼吸道传染病和红眼病等患者等患者严禁探视,获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入室,探视时间不超过半小时,每次探视只允许1-2人,需要陪护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡,一卡只允许一人陪护,其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚,除特殊情况外,原则上非亲属不许探视。母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。
八、婴儿安全管理制度
(一)对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属,要做好认真细致的思想教育工作,并报告科主任和医院领导。
(二)住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。
(三)因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作,严防意外。必须做到:1、工作人员须挂牌上岗;2、抱婴儿或还婴儿时,须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱(还)婴的日期、时间、母婴分离原因,并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名;
(四)婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印,出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印,而且必须进行《婴儿出院产科登记》后经当班护士核对,双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外,单亲母亲和发生产妇死亡的情况时,才由其有血缘关系的亲属认领,一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。
九、终止妊娠制度
(一)进行早期药物流产、人工流产、有医学指征需要终止妊娠时,须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况,经本人和家属同意并签署意见。
(二)如为计划生育引产的,按计划生育部门的有关规定执行。
(三)凡属大月份引产的,须持有计划生育部门的证明,经医院领导审核批准后,方可施行引产。同时,要做好有关情况的登记备案工作。
(四)凡引产出来的婴儿,必须认真填写孕周、引产出来的时间、婴儿性别、死(活)婴、处理结果等,并有两名医护人员签名。
(五)严禁进行假结扎、假放环、非法取环,杜绝出具虚假《出生医学证明》和《计生手术证明》、《婴儿死亡证明》。
十、弃婴处理制度
(一)医院内或周边发现弃婴时,必须指定专人看管,并及时报告医院领导,及时报告公安机关登记备案,及时转送社会福利部门收养。
(二)任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息,更不得擅自向社会人员提供弃婴。
十一、胎儿性别鉴定管理制度
(一)医疗保健机构要加强对检验科、、b超室、产科的严格管理,加强医务人员的法制教育,提高法制意识,严禁采用检查、b超、羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定,认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《江苏省实施【中华人民共和国母婴保健法】办法》、《江苏省禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定》中关于禁止对胎儿进行性别进行性别鉴定的规定。
(二)对怀疑胎儿可能为伴性遗传病,需要进行性别鉴定的,必须经国家卫生部的《产前诊断管理办法》所规定的程序进行,并由安徽省 卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。
(三)b超室常规胎儿b超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查,而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。
(四)对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人,要依据《中华人民共和国母婴保健法》和有关法律、法规、规章的规定进行查处,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
十二、产科相关登记制度
孕妇在产科门诊早孕检查时就开始建立《孕产期保健手册》,并按要求提供系统规范的孕产期保健服务,要逐项填写完整编号、序号。分娩时必须按统一规定的表格认真填写相关记录。
第9篇 医院医疗检验科生物安全制度
人民医院医疗检验科生物安全制度
一、检验科必须按照国家、省有关生物安全实验室管理规定要求,进行实验室设计建造、合理配置设备、正确使用装备,严格日常工作管理,确保实验室的生物安全。
二、加强生物安全管理体系建设,落实管理组织机构、工作制度制定、危害风险评估、操作人员配备及检查监督工作。
三、检验科所有参加实验操作的相关人员都应经过生物安全培训并取得上岗资质。
四、检验科应在实验室生物危害评估的基础上建立标准操作程序,实验操作人员须严格按照标准操作程序开展工作,做好个人安全防护。
五、检验科必须使用符合相应生物防护水平等级的设备设施和防护用品。
六、根据相关规定要求进行设备设施、工作环境、污染状态的消毒操作,并做好医疗废弃物无害化处置。
七、建立健全实验室生物安全意外事件的应急处置系统,制订针对意外暴露和事故等状况的应急预案。
第10篇 医院医疗仪器设备安全使用管理制度
人民医院医疗仪器设备安全使用管理制度
(一)医疗设备使用前必须制定操作规程,使用时必须按操作规程操作,仪器设备使用人员必须经技术培训、考核合格后才能上岗操作。
(二)对卫生部或卫生厅规定的有关大型仪器设备,须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用,使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
(三)使用科室对仪器设备的管理
1.建立使用登记本(卡),对开机状态、使用时间、运行状况、出现的问题进行详细登记。
2.高值仪器设备(三级医院定10万元及以上的设备,二级医院定5万元及以上设备)应由专人保管,专人使用(科室主任和护士长是第一责任人),无关人员不能上机。维修部门应确定一名维修专管人。
3.医疗设备使用科室,应指定专人负责设备的管理,包括科室设备台账管理、设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动,应办理移交手续。
4.新购贵重仪器应定期报告使用率、经济效益、社会效益等情况。
5.未经医院领导批准,科室使用的仪器不准外借。
6.使用科室与人员要精心爱护设备,不得违章操作,如违章操作造成设备人为责任性损坏,要立即报告科室领导、医疗设备科及分管院长,并按规定对责任人作相应的处理。
(四)使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到:
1.不得离开工作岗位,如发生故障后应立即停机,切断电源,停止使用;同时挂上'故障'标记牌,以防他人误用。
2.急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案,用手动方式代替仪器设备进行工作,然后调用同类仪器设备,再通知维修技术人员到达现场维修。
3.大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备,发生故障停机时应及时报告院领导,通知医务科门、临床科室,停止开单,以免给病人带来不必要的麻烦。
4.对有故障的仪器设备,操作人员不得擅自拆卸或者检修,应由技术人员负责检修,待故障排除后方能继续使用。
5.使用人员在下班前应按规定顺序关机,并切断电源、水源,以免发生意外事故。需连续工作的设备,应做好交接班工作。
6.操作使用人员应做好日常的使用保养工作,保持设备的清洁。使用完毕后,应将各种附件妥善放置,不得遗失。
第11篇 某区医院医疗安全管理制度2
附属医院医疗安全管理制度(二)
一、医疗差错、事故的登记、报告
1、医院各科均设立医疗差错、事故登记本,指派专人负责,登记发生的医疗差错、事故的经过、原因及后果。
2、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件,当事人应立即向科室负责人报告,所在科室应主动填写差错、事故登记表或医疗事故登记表,并及时向医务科及医院领导报告。科主任、护士长应及时组织科室人员分析原因,采取积极有效的措施进行补救,以减少损失,同时要做好解释疏导工作,防止事态扩大。
3、重大差错、事故发生后,医务科及有关部门要认真调查事发的详细经过,应及时完成调查经过(含讨论),尽快做出准确的科字结论,由医院依照有关规定进行处理,并及时报告当地卫生行政主管部门。
4、各科室要严格执行各项医疗规章制度,严格遵守医疗护理常规和各项技术操作规程,加强防范,杜绝隐患,有效地防止和避免重大差错、事故的发生。
二、护理差错、事故的登记、报告
1、各科室建立差错、事故登记本,对所发生的差错、事故应全部登记,根据情节和性质及时进行处理。
2、对发生的严重差错、事故,应立即组织抢救或采取补救措施,尽量减轻或消除由于差错事故造成的不良后果。同时立即向护理部及分管院长报告,做好善后工作。
3、发生严重差错或事故的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得善自涂改、销毁,并保留病人的标本,以备鉴定。
4、各科室每月组织分析讨论会,并向护理部提交差错、事故的报告。
5、凡实习人员发生的差错事故均应由带教人负责。
6、护理部应组织护理差错事故鉴定小组,对全院护理差错、事故进行鉴定。必须做到'三不放过'(未查明事故的原因不放过,有关人员不接受教训不放过,未订出改进措施不放过)。
三、医疗纠纷、事故的报告、处理
1、对有可能导致医患矛盾激化的医疗事件,医院应及时报告市卫生局。对可能引发恶性事件的,要及时向当地公安机关报告。
2、发生下述重大医疗过失行为之一的,医院要在12小时内向市卫生局报告。
1)导致患者死亡或可能为二级以上的医疗事故;
2)导致3人以上人身受到损害、后果严重的医疗事件;
3)卫生部或本省卫生行政部门规定的其他情况。
3、妥善保管病历资料
1)调查处理医疗事故或医疗纠纷的过程中,由专人保管有关病历和资料。
2)按《医疗事故处理条例》规定,允许患者复印客观性病历资料。
3)对需封存的病历应医患双方共同在场,封存的病历应为原件,若患者的治疗过程尚未终结,也可封存复印件并由医院负责保管。
4)封存及启封病历时医患双方应共同在场,双方当事人应具有完全民事行为能力,前者保证在场2人以上。
5)任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失病历资料,违者按情节轻重予以严肃处理。
4、妥善保管现场实物
1)对疑似输液、输血、注射、药物、器械等引起不良后果的,要对现场实物进行妥善保管或封存保留,不得擅自涂改、销毁。
2)对封存物品进行检验时,检验机构由医患双方或受理医疗事故争议处理的卫生行政部门指定。
5、妥善处理尸体
1)患者死亡后,家属不按规定及时处理尸体且对患者死因有异议时,医院应及时向死者家属书面提出尸检要求,家属要有书面答复。为确保尸检结果的可靠性和准确性,夏秋季不得超过24小时,春冬季不得超过48小时。
2)患者死亡2周后家属不对尸体作处理的,医院可提出处理申请,经当地卫生行政部门批准,公安机关备案,可按规定对尸体进行处理。
6、认真调查、处理
1)医院对己发生的医疗纠纷、事故,本着实事求是的原则,组建调查小组进行调查取证,认真分析,写出调查报告。情况调查清楚后,由院、科向家属、单位作详细说明,任何人不得随意向其家属及单位解释,必须严格遵守保护性医疗措施。
2)处理原则:①坚持以事实为依据,法律为准绳的原则;②坚持国家利益和个人利益一致的原则;③维护医患双方权益的公正原则;④坚持'三不放过'原则;⑤坚持教育为主,处罚为辅的原则。
3)处理途径:①医患双方协商解决;②卫生行政部门居间解决;③民事诉讼。
第12篇 医院医疗安全制度
1.医院建立健全医疗安全管理机构,各科室行使相应管理职权。
2.医院医疗安全管理组织主要有:医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等,医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理,做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状,提供警示作用的医疗安全信息。
3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况,并经常进行安全教育。
4.专人保管易燃、易爆和剧毒化学药品,建立易燃、易爆、剧毒化学药品的使用登记制度。
5.普通化学试剂库设在检验科内,要专人负责,并建立试剂使用登记制度。
4.各种电器设备,如电炉、干燥箱、保温箱等仪器,由专人保管,并建立仪器卡片。
6.上班时检查科室有无异常,下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即报告医院负责人。
