社区健康管理基地的实施方案
中华医学会健康管理学分会
关于社区健康管理基地的实施方案（试用）
为进一步健全和完善我国以“两级医疗卫生服务”为主体、以保障人民健康为中心的新型卫生服务体系，中华医学会健康管理学分会计划在社区医疗卫生服务机构（包括社区卫生服务中心、CDC、健康教育机构、妇幼保健机构等）中建立“社区健康管理试验基地”，实施健康管理在社区医疗卫生服务体系中的实践研究，切实推进我国社区健康管理事业快速健康的发展。社区健康管理实验基地（以下简称“基地”）将紧紧围绕“健康”主题，以“维护健康”为工作根本出发点和落脚点，坚持以人为本的科学发展观，立足社区，开展针对民众的科学健康指导与促进、健康生活方式干预等健康教育，触发其自我健康管理意识，防病于未然，实现社区卫生服务由“诊疗卫生中心”向“健康管理中心”过渡的角色转变，使其真正承担起居民健康“守门人”的职责。与此同时，“基地”还将充分发挥“典型示范”作用，通过不断“开发引进、调查反馈、研究分析、总结完善”，逐步形成一整套的科学运行机制和高效的现代化管理模式，包括相关投入运营制度、信息服务模式、考核评估体系、项目筹资与推进、人才培养计划等。最终的试点成果，将归纳提炼为可复制的模式教案，组织邀请专家团队进行审核评估，通过培训、会议、论坛等形式在全国范围内进行推广交流，争取一两年内把实验基地创建为有代表性的“全国示范基地”，为中国健康管理奠定理论和实践基础。
一、指导思想
依照我国卫生体制改革的指导思想，深入贯彻落实科学发展观，从国情出发，借鉴国际有益经验，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、中西医并重的方针，完善以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务机构为主体的城市社区卫生服务网络，完善社区卫生服务功能，以维护社区居民健康为中心，提供疾病预防控制等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的初级诊疗服务。转变社区卫生服务模式，坚持主动服务、上门服务，逐步承担起居民健康“守门人”的职责。
二、发展目标
通过基地建设发展的探索创新、不断完善一整套可在全国范围推广的社区健康管理模式；依托社区，全面整合资源，构筑一个“政府支持、科技引领、社区参与、企业进入、多方支持”的社区健康管理发展平台；转变人才培养思路，打造一支扎根社区的专业化健康管理队伍；集思广益，开发一批优势项目，如：慢性病控制、行为干预、中医保健养生等，真正做到“中心有特色、基地有特点、个人有特长”；完成一个工程，既“十、百、千工程”——
三年内要在上海建立十个社区健康管理试验基地，在长三角建立一百个社区健康管理试验基地，在全国建立一千个社区健康管理试验基地。
三、申建基地流程及要求
1、申报流程：
中华医学会健康管理学分会社区健康管理实验基地管委会作为接收基地建设申请的唯一组织机构，全权负责基地申报工作。凡具备申请条件的社区卫生服务中心均可提出申请。所有申请材料以书面形式由社区医疗卫生机构负责人签送，中心所属街道及主管部门须在申报表内填写意见。基地管委会将整理汇总所有的报送材料，定期安排专家团队进行考察，公开评审，择优略汰；最终通过评审的社区医疗卫生机构负责人将与基地管委会正式签订，待中华医学健康管理学分会社区健康管理实验基地管委会办公会议正式审议通过，协议生效日期依据会议发文内容为准。
2、申报条件：
1)提出申请的社区医疗卫生服务机构应根据国务院关于发展城市社区医疗卫生服务的指导意见、卫生部和国家中医药管理局制定了城市社区医疗卫生服务机构基本标准设置，设备完善、服务功能健全，人员素质较高，运行机制科学，监督管理规范，并积极开展科研课题或特色服务项目。
2)申请建设社区健康管理试验基地的社区医疗卫生服务机构需承担市科委课题、项目或市、区卫生局重点研究课题。特殊情况可以适当放宽。
3)申请建立社区健康管理试验基地的社区医疗卫生服务机构需筹备前期启动资金5－10万元，后续所需资金可以引入街道社区政府、上级主管部门、企业参与投入。
4)社区卫生服务中心覆盖人口下限，视当地社会人口密度决定，一般设定在５万人之上。
5)要有与开展社区健康管理实验基地相适应的业务用房，房屋及设施布局合理、环境温馨，体现人性化服务，符合卫生学标准。机构科室设置、人员配备、诊疗科目及设备配置。社区医疗卫生服务机构要成立相应的组织（社区健康管理实验基地办公室），办公室要有办公地点（可联合办公）。
6）社区健康基地30%以上的医护人员应（或者准备）接受健康管理师培训并取得健康管理师培训合格证书。不仅要掌握丰富的专业知识及熟练、准确的专业技巧，还必须掌握一定的心理学、社会学知识和沟通技巧，以满足不同患者和辖区居民的健康需求。每年应该在省市级医学刊物上发表论文至少3篇。
四、主要任务及要求
1、建设服务新模式，不断升社区服务的质量和水平，促进和谐社区建设。保障基本医疗服务的基础上，要把社区医疗卫生服务机构预防保健方面的职能加强。对社区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，一方面对慢性病进行分类监测、登记、建档、定期抽样调查，做好慢性病体检和防治管理工作，关键是“基地的评估”（一年时限为准）；另一方面为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。对本社区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。联合妇幼保健机构、疾病预防控制中心，对社区卫生服务部门进行指导，把一些工作从预防控制中心移交到社区做。
2、建立健全社区健康管理实验基地人员培训制度。中华医学会健康管理学分会社区健康管理实验基地要定期或不定期的举办健康管理师培训、全科医师培训、心理咨询师、中心主任等培训班。不断提高社区服务工作者的职业道德、服务意识和业务水平。
3、全面贯彻落实基地发展规划，多出成果，多做实事，争取成为示范基地。各基地在健康管理分会的指导下，要结合自身的技术实力，建立起独具特色的健康实验基地；即：创建特色科室、特色项目，如：心理咨询、危机干预、健康饮食等。要大胆创新管理模式，建立健康管理的新理念，不断完善社区健康管理工作。
4、坚持理论实践相结合，制定科学的验收、评估机制。中华医学会健康管理分会社区健康管理实验基地管委会组织专家团队每季度、年终定期检查评价项目执行情况，监督项目实施和经费使用情况；中华医学会健康管理学会分会社区健康管理实验基地管委会考核。中华医学健康管理学分会社区健康管理实验基地管委会组织专家对完成项目进行评估验收。对优秀的社区健康管理实验基地进行表彰及奖励，研究并在实验基地进行推广试点，并对试点经验与成果及时总结改进。对不合格的社区健康管理实验基地进行限期整改，整改仍不合格的单位通报并摘牌，四年之内不得重新申请加入，优胜劣汰，建立竞争机制。
5、合理利用资源，加快社区健康管理信息化建设。有条件的基地要建立和医疗服务对接的用社区卫生服务整体信息管理系统(GIMS).，建立信息报送平台，为医疗服务提供信息支持。要完善信息统计内容，通过信息收集、汇总、分析，对服务进行个性化分析评价。规范制定内部信息管理的规定和标准，建立覆盖到户的服务信息网络。开展远程医疗服务、远程视频会诊等医疗卫生服务。
6、积极参加中华医学会健康管理分会社区专业委员会的一切活动。
五、资金筹集及管理
中华医学会健康管理学分会社区健康管理实验基地的项目资金，应本着国家、集体、个人相结合的原则，积极争取当地政府、卫生行政部门及企事业单位和个人的支持与捐赠。前期启动费用为5-10万元，项目应包含：组织专家项目评审及评估的相关费用（人员劳务费、邮寄费、交通食宿费、会务费用）及管理费等。管理实验基地的资金要设立帐户，实行量入为出、专款专用专人管理。
六、基地人员安排及其他。
社区健康管理实验基地（办公室）一般设专（兼）职管理人员2名，主任／副主任各一名。主任一职由该社区医疗卫生服务机构负责人兼任，主要负责基地的常规运作和日常管理，重点落实“社区健康管理实验基地慢性病防治网络”的规划和建设工作，充分发挥试验基地的前沿优势，积极探索健康管理理论和实践一体化的新方法和新途径。基地办公室另设副主任一职（异地兼任），原则上依照“社区健康管理实验基地管委会”的统一安排，由各地社区卫生服务直接聘用上岗，主要负责与总部及和其他基地联络，汇总并编制培训计划，统筹策划参与各基地科研立项、评估等相关事宜。
世界卫生组织（WHO）针对全人类的健康问题提出了响亮的口号：“健康新地平线，从理想到实践。”它要求卫生工作由传统的以疾病治疗为中心转移到以人为中心、以健康为中心、以人类发展为中心上来，其核心概念是维护健康和促进健康。中国的健康管理既处于重要转轨期，又处于重要战略机遇期，社区健康管理试验基地正是要抓住这一重要契机，以高科技、高起点、高效益作为支撑，尝试建立一套规范化、国际化、人性化的社区运营体系，制定清晰可见的可持续发展战略，真正实现健拥有健康的根本目标。
中华医学会健康管理学分会
社区健康管理实验基地管委会
2009-3-31中华医学会健康管理学分会
社区健康管理实验基地
申报表
申报单位__________________(盖章)申报时间__________________
申报单位省（市）区（市）中心
单位负责人姓名
职务
职称
学历
联系电话
电子信箱
单位意见
（盖章）*年*月*日
街道办事处意见
（盖章）*年*月*日
主管卫生局意见
（盖章）*年*月*日
（附：社区健康管理实验基地建设规划的制定要求）
附件一：
“社区健康管理实验基地”建设规划的制定要求
社区健康管理实验基地建设规划，作为重要的申建材料之一，各申报单位务必根据《社区健康管理试验基地建设发展纲要》的指导意见和具体要求，针对自身实际情况，因地制宜地对对基地未来的发展定位、服务模式、科研项目、工作内容等进行科学的规划论证，坚持“超前规划、合理布局、特色鲜明、务实创新”的原则，规划的内容应当包括：
（一）申报单位概况
1、机构心简介（各方面基础条件包括：科室设置、床位、房屋、设备、人员等）
2、机构目前已经提供或承担的卫生服务功能和现有服务模式
3、近2年主工要工作总结
4、负责人简介
（二）申报社区健康管理试验基地的必要性、意义及作用
1、覆盖人口需求分析；
2、自身优势分析（可以从人员、技术、设施、管理、功能、服务等角度）
3、建设的可行性分析
（三）拟设立的基地情况
1、基地建设基本情况（主要设施情况：单位占地面积，建筑面积及可利用面积等
2、基地建设资金估算和资金来源——
建设明细内容与投资计划表、规划图纸、采购清单；
3、社会、经济效益的预测分析。
（四）重点项目设计
基地科研项目的选择，要结合社区医疗卫生服务职能和社区健康管理主题，以加强健康管理理论与实践的创新研究为切入点，在考虑自身的条件状况和特点的基础上，充分利用信息化手段，以“完善功能建设，突出特色服务、创新医学服务模式、构建信息服务网络”为宗旨，打造中国特色的健康管理学科与相关产业服务体系。
（五）保障措施
包括地方政策导向、合作互助、人才引进及培养、资金使用的管理和监督；绩效考评制度等。
（六）当前面临的问题及基地建设进展情况报告。
（七）其他。
附件二：
“社区健康管理实验基地”通用版面制定要求
一、社区健康管理实验基地铜牌（黄底红字）：
二、社区健康管理实验基地统一宣传版面内容
版面一
（一）社区健康管理概念
社区健康管理概念是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。
版面二
（二）社区健康管理的重大意义
1.发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。
2.健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。
3.增强企业核心竞争力——企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。
4.发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要。
5.发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要。
版面三
（三）基本工作内容
1.信息收集：收集接受健康管理者的个人基本资料、生活习惯、个人医学问题（现病况、既往史、家庭史等），根据资料建立健康档案。
2.健康体检：根据收集到的个人信息，由其健康现状出发为其设计个性化的体检，详尽了解其身体健康状况。
3.健康评估：分为疾病风险调查问卷评估及体检评估两个部分。疾病风险调查问卷是根据每个疾病的高危因素、影响条件等流行病学因素而设定的科学、专业调查问卷。评估根据调查所得结果及体检结果进行，根据医学及流行病学的相关标准而作出判定，可由人工评估及健康管理系统软件两个途径实现。
4.健康报告：将体检结果、评估结果综合整理、分析，得出一个健康报告，即可由报告得知自身的健康现状、疾病状况、潜在的健康危险因素。
5.健康指导：针对接受健康管理者所存在的健康问题，从生活习惯、营养膳食、运动、心理指导、中医养生等各方面给予全方位的健康指导，并帮助其实施这些指导措施，通过有效的生活干预措施、健康改善计划、指导就医、疾病管理等举措令接受健康管理者达到身心健康的良好生活状态。
附件三：“社区健康管理实验基地”八个模块制定要求
模块1：高血压防治
1．理论知识
2．样品展示
模块2：糖尿病防治(包括知己健康管理设备)1．
理论知识
2．样品展示
模块3：心脑血管疾病
1．理论知识
2．样品展示
模块4：恶性肿瘤防治
1．理论知识
2．样品展示
模块5：膳食干预
1．理论知识
2．样品展示
模块6：中医治未疾病
1．理论知识
2．样品展示
模块7:健康风险定量评估软件（由中华医学会提供）
模块8:心理评估软件
联系人：孙炜秘书长
手机：13817957799邮箱：[email protected]
邮寄地址：上海市重庆南路227号上海交通大学医学院
鲍勇教授
邮编：200025，
邮箱：[email protected]
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