第1篇 医院感染管理委员会章程
z医院医院感染管理委员会章程
第一章 总则
第一条 根据《医院感染管理办法》的规定,为加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,保障医疗安全,提高医疗质量,医院成立医院感染管理委员会。医院感染管理委员会是医院感染管理的监督管理和技术指导机构,在院长、主管院长的领导下开展工作,日常工作由感染办负责。
第二章 任务
第二条 认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定本院医院感染管理的规章制度并监督实施。
第三条 根据预防医院感染和卫生学要求,对医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。
第四条 研究并确定医院的医院感染重点部门、重点部位、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
第五条 负责进行医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。
第六条 研究并制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对医院发生的医院感染暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施。
第七条 对医院感染办拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定,对其工作进行监督指导。
第八条 负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训。
第九条 对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。
第十条 根据医院病原体特点和耐药现状,配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
第十一条 定期或不定期向全院通报医院感染控制动态。
第十二条 建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项,一般情况下每季度1次,遇有紧急问题随时召开;与议题有关的委员必须参加,其他委员如有特殊情况不能参加的,须提前向委员会主任请假。
第三章 组织机构和运行机制
第十三条 医院感染管理委员会由业务主管院长担任主任,感染办、护理部等负责人任副主任,委员由医务科、护理部、门诊部、临床相关科室、检验科、药剂科、中心供应室、手术室、器材科、总务科及其他有关部门的主要负责人组成。
第十四条 医院感染管理委员会设主任委员1人,副主任委员2人,秘书1-2人,委员15-20人。
第十五条 医院感染管理委员会原则上每两年换届一次。但根据医院感染管理工作需要,主任委员可随时提名调整委员名单。
第十六条 医院感染管理委员会制定工作制度,每季度召开会议。
第四章 职责
第十七条 医院感染管理委员会主任委员职责:
(一)领导并负责感染管理委员会的工作,组织制订感染管理委员会工作计划,定期召开工作会议,督促工作计划实施。
(二)参加上级主管部门召开的感染管理工作会议,听取感染管理委员会副主任委员和委员的工作汇报和工作意见。
(三)审定感染管理委员会的工作报告和感染办工作及计划。
第十八条 医院感染管理委员会副主任委员职责:
(一)在感染管理委员会主任委员领导下开展工作。
(二)组织拟订感染管理委员会的工作计划和总结。
(三)分工负责感染管理委员会工作任务的组织、实施,并定期检查工作效果。
(四)负责向主任委员汇报工作落实情况。
(五)参加有关培训,不断提高医院感染管理水平和能力。
第十九条 医院感染管理委员会委员职责:
(一)熟悉掌握医院感染相关的法律、法规及规章,接受并完成感染管理委员会所分配的工作任务,积极参加感染管理委员会的组织活动。
(二)参加有关培训,不断提高医院感染管理水平和能力。
(三)参与相关管理制度和考核标准拟订工作。
(四)积极宣传并带头落实各项制度、措施。
第二十条 医院感染管理委员会秘书职责:
(一)在感染管理委员会主任、副主任领导下工作,负责感染管理委员会的文秘工作,负责感染管理委员会的文档整理和资料保存。
(二)负责感染管理委员会的日常事务性工作,准备会议材料,通知参会人员,做好会议记录。
(三)参加有关培训,熟悉医院感染相关的法律、法规及规章。
第五章 附则
第二十一条 本章程下列用语的含义:
(一)医院感染是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。
(二)医院感染暴发是指在某科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
第二十二条 本章程解释权属医院感染管理委员会。
第二十三条 本章程自发文之日起生效。
第2篇 医院感染管理科三季度手卫生报告
手卫生调查报告
医院感染管理科于2023年3季度开展了针对全院医务人员（医、护、技）和部分后勤行政人员的手卫生调查，卫生手消毒考核和院感应知应会考核，现将调查结果汇报如下：
一、手卫生质控目标：
1、手卫生知晓率100%（全员）
2、手卫生正确率≥90%（全员）
3、手卫生依从率≥60%（全员），目标值≥70%
4、手术室、产房外科洗手ICU、新生儿室等重点科室的手卫生正确性100%
二、调查方法及对象，明察暗访医护人员
1、三季度各科室医、护手卫生知晓率、卫生手消毒操作考核情况一览表：
科室
医生考
核人数
手卫生知晓率成绩（平均分）
卫生手操作成绩（平均分）
护士考核人数
手卫生知晓成绩（平均分）
卫生手操作成绩（平均分）
科室考核人数
科室手卫生知晓%
儿科
1193.292.62495.095.53594.4脑外科
89.295.22095.295.62693.8肾内科
990.993.31594.195.92492.9妇产科
1593.296.82992.895.34492.9肿瘤科
90.493.61593.393.52292.4普胸外科
989.491.31494.392.62392.4呼吸内科
88.095.91293.095.41991.2ICU
89.895.81691.395.82190.9检验科
2590.889.689.595.32990.6心内科
1283.291.31396.094.72589.9普泌外科
80.393.31394.296.82089.3五官科
85.391.01091.294.61689.0急诊科
884.393.01291.395.32088.5康复科
1485.491.1893.097.72288.2行政科室
80.791.02889.594.23487.9神经内科
884.991.61589.195.42387.6骨科
1286.792.51986.394.63186.5门诊
1182.491.81189.297.12285.8手麻科
985.390.11885.596.62785.4体检中心
876.690.489.396.01582.5科室
医生考核人数
手卫生知晓率成绩（平均分）
卫生手操作成绩（平均分）
科室
医生考核人数
手卫生知晓率成绩（平均分）
卫生手操作成绩（平均分）
手卫生知晓%
输血科
88.894.4药剂科
3482.087.182.0超声科
885.894.1放射科
73.785.373.7病理室
83.589.5医技
科室
1783.093.183.0心电图室
80.087.8血透室
1493.797.593.7口腔科
79.087.0供应室
1192.096.892.0CT室
1077.786.6清洁员
402人（81.5）
79.42人（81.5）
2、三季度手卫生知晓率成绩及卫生手消毒考核成绩前5的科室
33、2023年三季度手卫生知晓率、卫生手消毒及外科手消毒考核结果
考核对象分类
手卫生知晓率考核例数
手卫生知晓率%
卫生手消毒考核例数
考核成绩≥98分
考核成绩＜98分
外科洗手考核例数
考核成绩≥98分
考核成绩＜98分
医生
27985.4191.1555224000护士
34590.2895.3155190241014清洁员
81.5079.4040000合计
62688.0892.6210454241014三、调查结果（院感科暗访）
手卫生调查结果
分类时间
七月
八月
九月
调查人数
757983应做次数
221227209实做次数
158165158正确次数
132137143手卫生依从率%
71.5%
72.7%
75.6%
手卫生正确率%
78.6%
83.0%
90.5%
调查结果
依从率基本达标√□
正确率
不达标√□
1、医务人员手卫生依从率基本达标。
2、医务人员手卫生正确率不达标，且相差甚远，但总体在逐月提高。
3、医生考核分数明显低于护士。
四、原因分析
1、三季度暗访五个重要时刻洗手情况一览表
时刻
接触患者前
接触患者后
无菌操作前
接触患者周围环境后
接触血液体液后
已洗手（次数）
148217981827未洗手（次数）
835921接触患者前未洗手率为：36.0%；接触患者后未洗手率为：21%；无菌操作前未洗手率为：18.0%；接触患者周围环境后未洗手率为：25%；接触血液体液后未洗手率为：4。0%。针对“医务人员手卫生依从性低”的原因调查中，通过对手卫生暗访结果进行统计，得出以下数据：
每100个洗手时刻中，接触患者前未洗手人次为36人次
接触患者周围环境后未洗手人次为25人次
接触患者后未洗手人次为21人次
无菌操作前未洗手人次为18人次
接触患者血液体液后为4人次
2、影响手卫生依从性的各个时刻柏拉图反馈情况
接触患者前（未洗手)接触患者周围环境后(未洗手）
接触患者后(未洗手）
无菌操作前(未洗手）
接触患者血液体液后(未洗手）
34.60%
24%
20.20%
17.30%
3.90%
3、手卫生调查不达标的原因分析
1、医务人员因素：
⑴少数医务人员认为戴手套可以取代手卫生。
⑵害怕手消毒剂导致皮肤干燥而不愿意执行。
⑶少数医务人员认为手卫生无实际意义，进行手卫生浪费时间。
⑷对手卫生指征和“六步洗手法”不熟悉。
⑸少数医务人员认为工作忙，没空；不习惯使用手消毒剂。
2、培训因素：
院科两级的手卫生培训及考核频率有待加强。
3、手卫生设施因素：
⑴每个病房门口均悬挂速干手消毒剂，但部分科室治疗车上未放置速干手消毒剂。
⑵存在干手纸配备不足情况。
⑶个别科室洗手池和医用手龙头配制不足。
4、院科两级督导因素：
院科两级手卫生督导的力度和影响力欠佳。
五、整改措施：
1、对全院医护人员进行手卫生规范化培训，要求各科室对医护人员进行每月一次的手卫生相关知识理论及操作考核；增加院级督查次数，改良手卫生设施设备，增加洗手液及干手纸的投入，推广使用速干手消毒剂、以提高手卫生效果。
2、加强宣传培训、提高医务人员对手卫生重要性的认识、提高其依从性:
采取多种方式如集中讲座、专题讨论、发放宣传资料、用图谱讲授手卫生的重要性，做好岗前培训，以科室为单位进行强化培训，更新张贴洗手图，印发医院感染相关知识问答、下科室进行手卫生演示和知识提问等。
3、提供方便可及的速干手消毒剂。在病房走廊、治疗车、换药车、ICU、新生儿室出入口及其每张床旁、病历查房车以及容易被忽视的护理车(晨晚间护理车)、病房不便于洗手的地方等配备快速手消毒剂，创造一切便利条件，达到手卫生用品触手可及，提高手卫生的依从性。
医院感染管理科
第3篇 第二医院医院感染管理组织建设及其责任制
第二人民医院医院感染管理组织建设及其责任制
一、根据《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《中华人民共和国传染病防治法》等有关规定,成立相关部门人员组成的医院感染管理委员会、独立的院感办、临床科室医院感染监控小组三级网络组织。
二、在医院感染委员会直接领导下,有院感办具体负责组织实施医院感染预防与控制的各项管理和业务指导工作。
三、分管院长是医院感染管理的直接责任人,负责组织、协调、监督有关医院感染管理各项规章制度的落实,将其纳入医院质量管理核心内容中。
四、检验科开展医院感染微生物的常规监测工作,定期发布细菌耐药信息,指导临床抗菌药物的合理使用;发生医院感染流行或暴发时,承担相关监测工作。
五、医务科将医院感染作为医疗质量管理的重要内容,督促医务人员认真执行相关工作制度,发现医院感染暴发或流行趋势时,及时组织相关科室、部门协助院感办开展流行病学调查和控制工作,积极组织对患者的治疗和善后处理。
六、护理部应将医院感染管理作为护理质量管理的重要内容,督促护理人员执行相关工作制度,发生医院感染暴发或流行趋势时,根据需要进行护士人力资源的调配,协助院感办开展流行病学调查和控制工作。
七、药剂科负责抗菌药物的临床应用管理和不良反应监测,督促医务人员严格执行《抗菌药物应指导原则》和《安徽省实施(抗菌药物临床应用指导原则)管理办法》,指导医务人员正确使用抗菌药物。
八、设备科负责消毒灭菌器(含一次性使用无菌医疗器械、器具、消毒灭菌剂)采购工作,按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收,严把验证准入和质量关,专人专管,建立登记账册。每月接受院感办的监督检查。负责大型消毒器械定期进行维护、保养,并记录备查。
九、总务科负责新建、改建、扩建医院建筑布局时与院感办共同审定建筑设计方案,做好医疗废物处理、转运等工作。
十、临床科室医院感染管理小组改进医院感染管理工作计划,结合实际,制定本科室相关制度,并落实到位。
十一、医务人员严格执行无菌技术操作原则和消毒隔离制度,合理使用抗菌药物,执行标准预防和手卫生制度。
