第1篇 建康医院病历管理制度
第三人民医院病历管理制度
1. 医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
2. 医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案(门诊、急诊、住院)的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
3. 对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
4. 医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
5. 病员出院(死亡)时,由医师按规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24 至72 小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按号排列后上架存档。
6. 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其它院外单位一般不予外借,持介绍信,经医疗管理部门核准,可以摘录病史,
7. 有病历的安全管理制度、设施与具体措施能到位,病历封存,或提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
8. 本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
9. 住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15 年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容应按照《统计法》予以保密。
10. 二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床位比不得少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1:300。
第2篇 某某大学医院病历讨论制度
某大学医院病历讨论制度
(一)临床病历(临床病理)讨论
1、医院将选择适当的在院或已出院(或死亡)的病历举行不定期的临床病历讨论会;
2、临床病历讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行;
3、每次医院临床病历讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备;
4、开会时由主治科的主任或责任医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告),会议结束时由主持人作总结;
5、临床病历讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历。
(二)出院病历讨论
1、病房应定期(1~2次/月)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最后审查;
2、出院病历讨论会可以分科举行(由科主任主持)或分病室(组)举行(由责任医师主持),经治的住院医师和实习医师参加;
3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查;
①记录内容有无错误或遗漏;
②是否按规定顺序排列;
③确定出院诊断和治疗结果;
④是否存在问题,取得那些经验教训。
4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论,但意外死亡的病历不论有无医疗事故,均应单独讨论。
(三)疑难病历讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或责任医师主持,有关人员参加,必要时请院领导参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(四)术前病历讨论会:对重大疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或责任医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征,检查术前准备情况,订出手术方案,术后观察事项,护理要求等,讨论情况记入病历,一般手术也应进行相应讨论。
(五)死亡病历讨论会:凡死亡病历,一般应在死亡后一周内召开,特殊病历应及时讨论,尸检病历,待病理报告后进行,但不迟于两周,由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。
(六)新病人讨论:凡是新入院的cd型病历,要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论,做出诊断、治疗、检查方案。
第3篇 动物医院病历管理制度
（一）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；
（二）除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历，因科研、教学需要查阅病历的，需经医务人员同意，阅后应当立即归还；
（三）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外；
（四）病历记录要简明扼要，患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史，诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名；
（五）设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码；
（六）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管；病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理；
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；
（八）凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
第4篇 新华医院病历书写制度
附属医院病历书写制度
1、病历书写的一般要求
1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪切,医生应签全名。
2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称一律应用中文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4)简化字应按国务院公布的'简化字总表'的规定书写。
5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
6)日期和时间(按24小时记时)写作举例:2005-7-30-19:00。
7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求
1)要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写;主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
2)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3)重要检查化验结果应记入病历。
4)每次诊疗完毕做出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上'同上'或'同前'。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参考。
5)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写'成'字。
6)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、急诊病历书写要求
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转诊等内容。
4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
4、急诊留观病历书写要求
1)门(急)诊患者因病情需要,办理急诊留观手续后,留观病历由急诊科值班医师在本班内书写完成。
2)急诊留观病历书写要求基本参照入院记录。内容包括病历首页(含病史、体格检查及初步诊断)、病程记录、检查报告单、化验报告单、长期医嘱、临时医嘱、体温单。
3)患者出观察室时必须书写出院记录或转科记录,格式同住院病历中的出院记录。
4)急诊留观病人留观的时间不超过72小时,出观察室时必须说明去向,如出院、入院、转科、转院等及有关注意事项。
5、完整病历书写要求
1)完整病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2)实习医师书写完整病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
3)完整病历必须由五年以上的医师及时审阅,作必要的修改和补充并签名。
6、入院记录书写要求
1)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
2)入院记录必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。应在病人入院后24小时内完成。
3)既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
7、再次入院病历和再次入院记录的书写要求
1)因旧病复发而再次住院的病人由住院医师或经认定合格的进修医师书写再次入院记录。
2)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
3)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,但要记入前次住院号,如有新情况,应加以补充。
4)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
8、表格式病历(产科病历)的书写要求
1)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2)表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
9、病历中其他记录的书写要求
1)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划、危重病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,并注明时间,具体到分钟,至少每天有一次记录;病重患者至少2天记录一次;对病情稳定的慢性病患者及恢复期患者至少5天记录一次;新入院患者、他科转入患者及手术后患者应连续记录三天;手术前一天,应有麻醉医师、术者查房记录;出院前一天应有病程记录。
2)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
3)凡移交患者的交班医师均需做出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
4)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
5)出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果
、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。
6)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
10、护理文书书写要求
1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水、碳素墨水。
2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
3)内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,语句通顺,避免重复,标点符号正确,书写者签全名。
4)书写过程出现错别字,用原色双横线划在错别字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,之后修改的用红笔在双横线上方书写,不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
5)实习生或试用期护理人员书写的护理记录,须经本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,用红笔加签名并注明日期,进修护士须核定其执业资格后方可书写。
6)病人住院期间,护理文书要定点存放,病历中各种表格要排列整齐,不得撕毁、携出、涂改或丢失。
第5篇 x动物医院病历管理制度
(一)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;
(二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当立即归还;
(三)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外;
(四)病历记录要简明扼要,患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写并签全名;
(五)设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码;
(六)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理;
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;
(八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,仔细核对,发现问题及时解决。
第6篇 某人民医院住院病历书写质量二级考核制度
某市人民医院住院病历书写质量二级考核制度
为了进一步规范医疗服务行为,更好落实《浙江省病历书写规范》,不断提高病历质量,尤其是病历书写质量,对本院现病历书写实行二级考核:
一、考核目的:
为进一步规范医疗服务行为,培养临床医务人员科学的思维方式,提高专业技术水平,依法行医,促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。
二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核,抽查本科本月出院病历总量的10%,分析存在问题,提出整改意见并作记录。
2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核,随机抽查科室各医疗组病历1~2份,归档病历5~8份,每季考评一次;将分析意见和整改意见汇总,发表在《医疗质量通讯》上,每科一本,作为反馈信息(一方面向科室反馈,另一方面向领导反馈)。
3、发现问题,责成当事人立即纠正,处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。
第7篇 市人民医院病历书写制度
某市人民医院病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作要规范,例如1989.7.30.4[s*()20[]am[s*]]或5pm。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
(二)入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内完成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
(一)因旧病复发而再次住院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录。
(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情况,应加以补充。
(四)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
(五)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
(二)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历,表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l~2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医务科或业务副院长批准。
(五)出院记录和死亡记录应
在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(七)住院医师病历书写要求:
1、每年至少书写住院病历60份;甲级病历率≥90%;
2、病历主要内容由本人记录书写,按《病历书写规范》执行;
3、第一年未取得执业执照的,应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;
4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历,在病房连续时间<1年,可按月计算,但至少取连续4个月的平均数。
第8篇 新华医院住院病历书写二级考核制度
附属医院住院病历书写二级考核制度
1、医院住院病历书写实行院、科二级考核,具体由医务科、质控办负责组织实施。
2、各科设立由科主任、病区护士长、环节质控员组成的病历质量监控小组,具体负责本科病历质量监控。环节质控员每月对运行病历进行二次考核,月中为重点考核,月底为全面考核。考核情况在科室晨会上及时进行通报,对存在的问题及时予以整改。
3、医院病历质量监控组的终末质控员对每天的出院病历进行检查、监控,存在的问题及时反馈给科质量监控小组及当事人,及时予以整改。
4、医务科、质控办每月组织环节质控员对全院运行病历进行抽查、考核、评比,与医务人员奖惩挂钩。对存在的问题及时反馈并提出整改意见,由科室落实整改。
5、医务科、质控办每月将病历质量考核结果在下月第二周全院中层干部会上进行点评、通报。
第9篇 三民医院病历质量管理制度
中心医院病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
第10篇 第三医院病历书写制度
第三人民医院病历书写制度
1. 医师应严格按照《病历书写基本规范(试行)》要求书写病历,应用钢笔书写,力求通顺、完整、简练、准确,字迹清楚、整洁,不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。
2. 病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3. 门诊病历书写的基本要求:
3.1 要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史,各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写签字。
3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并应写明“初诊”字样。
3.3 每次诊察,均应填写日期,急诊病历应加填时间。
3.4 请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
3.6 门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
3.7 门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
4. 住院病历书写的基本要求:
4.1 住院医师要为新入院患者书写一份完整病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等,由经治医师书写签字。
4.2 书写时力求详尽、整齐、准确,要求入院后24小时内完成,急诊应即刻检查填写。
4.3 住院医师书写病历,主治医师应审查修正并签字。
4.4 若病房设有实习医师,可由实习医师可书写,由带教住院医师审查签字认可负责,并做必要的补充修改,住院医师则须书写首次病程记录。
4.5 再次入院者应写再次入院病历。
4.6 病员入院后,必须于24小时内进行拟诊分析,提出诊疗措施,并记于病程记录内。
4.7 病程记录(病程日志)包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录要及时记载,一般应每天记录一次,重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载,主治医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
4.8 科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
4.9 手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
4.10 凡移交病员均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
4.11 凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录,主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
4.12 各种检查回报单应按顺序粘贴,各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
4.13 出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划(有条件的医院应建立随诊制度)由经治医师书写,主治医师审查签字。
4.14 死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写,主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
5.中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
第11篇 市人民医院病历质量监控管理制度
某市人民医院病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
第12篇 医院病历书写制度6
医院病历书写制度(六)
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。具体要求见本院《病历书写基本规范》。
