第1篇 x动物医院病历管理制度
(一)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;
(二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当立即归还;
(三)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外;
(四)病历记录要简明扼要,患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写并签全名;
(五)设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码;
(六)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理;
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;
(八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,仔细核对,发现问题及时解决。
第2篇 市人民医院病历书写制度
某市人民医院病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)或圆珠笔书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作要规范,例如1989.7.30.4[s*()20[]am[s*]]或5pm。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后,修改者用红墨水签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院记录书写要求:
(一)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
(二)入院记录由住院医师或进修医师书写,一般应在病人入院后24个时内完成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
(一)因旧病复发而再次住院的病人,由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历,住院医师书写再次入院记录。
(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略.但如有新情况,应加以补充。
(四)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
(五)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
(二)实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历,表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l~2天记录一次,慢性患者可3天记录一次,重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医务科或业务副院长批准。
(五)出院记录和死亡记录应
在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点,住院期间的病情转变及治疗过程、效果,出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写,并同时抄写于门诊病历中,以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因。由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一个月内完成并有记录。
(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
(七)住院医师病历书写要求:
1、每年至少书写住院病历60份;甲级病历率≥90%;
2、病历主要内容由本人记录书写,按《病历书写规范》执行;
3、第一年未取得执业执照的,应经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名;
4、在急诊、辅助科室轮转不要求书写病历,在病房连续时间<1年,可按月计算,但至少取连续4个月的平均数。
第3篇 市医院病历书写基本规范与管理制度三
医院病历书写基本规范与管理制度(三)
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,层次分明;格式规范、语句通顺、简炼,用词恰当;文字工整、字迹清晰;标点符号正确;文字不超过格线;若出现错别字时,应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上,不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。
(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文,但疾病名称不能中外文混用,如肺ca。简化字、外文缩写字母,一律按国家规定和国际惯例书写,不得自行滥造。
(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔;门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书);过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。
(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任,修改时,应使用红墨水笔,保持原记录清晰可辨,并在修改段落的右下方签名,注明修改日期。
(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的规范要求。
(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成,抢救急危重患者未能及时完成病历书写的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者,可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录,住院不足24小时死亡者,可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。
(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等),应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。
(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录,必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。
(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署各种知情同意书,并及时记录,患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的,由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。
(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱,因故未查,应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上,以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称,正常结果用蓝黑墨水笔记录,异常结果用红墨水笔记录,标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单,经管医师应及时检查回收,不允许缺失。
(十三)对各种法定传染病,按规定填报传染病卡片,与其相关的检查报告单应及时收入病历中。
(十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等,均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。
(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格,以后则顶格。
(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码,病程记录每页应有病人姓名和住院号。
(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签,也不得摹仿他人签名。
(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm,采用书页式装订。
(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。
(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。
门(急)诊病历
一、基本要求
(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。
(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。
(四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。
(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。
(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。
(七)法定传染病应注明疫情报告情况。
(八)门诊患者住院须填写住院证。
二、门(急)诊病历书写内容与格式
(一)出诊病历记录
1、首页(封面)
2、就诊日期及科别
3、主诉:主要症状及持续时间
4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性情况。
6、辅助检查
注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。
7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。
8、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法
⑵进一步诊治的措施
⑶注意事项或建议
9、医师签全名(楷书)
(二)复诊病历记录
1、记录就诊日期及科别。
2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。
3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。
4、需要补充的辅助检查。
5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。
6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。
7、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法。
⑵进一步诊治的措施。
⑶注意事项或建议。
第4篇 医院病历书写制度2
医院病历书写制度(二)
根据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”,制定我院病历书写制度如下:
住院病历
一、完整住院病历
完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(大学本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。
二、住院病历
住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。
完整住院病历、住院病历的格式按照河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历摘要”,诊断依据不在单列,但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容)。
三、书写规定
1、病历应用钢笔书写,词句应通顺、完整、简练、准确,字迹清楚,标点符号正确,不得涂改或粘贴(三个字以内可划掉重写,保证改后还能看清原来的记录,病历及表格病历空格所填写的数据或文字,因位置关系原则上应重写),避免错别字,不得使用自创字。
2、病历的签名应冠以专业技术职称,上级医师修改病历,签字用红笔,也要冠以专业技术职称。科主任签字也应按:科主任、专业技术职称、姓名统一格式。签名应工整,清晰可认。
3、其它书写规定参照“医疗文书规范与管理”的要求执行。
四、时间规定
患者入院后应随时查看患者,询问病史,最长不得超过20分钟。
完整病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注名。
上级医师或科主任应在48小时内修改病历,签字以示负责。
五、质量规定
1、住院病历甲级病历率≥96%,无丙级病历。
2、患者入院24小时没有完成病历书写的,没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后记录和麻醉记录者不得评为甲级病历,一律定为丙级病历(丙级病历的书写者当年不得晋升高一级职称或向后延长一年,当年取消晋升一次工资的机会)。
3、病历质量管理实行四级控制。①病历主治医师―环节管理中的重要环节点;②病历副主任医师、主任医师、科主任―环节管理中的重要环节点;③病案室专职病案质量医师―终末管理;④医务科―环节管理、终末管理的监督执行和质量控制。详细参照“医疗文书规范与管理”340页规定执行。
六、格式规定
参照“医疗文书规范与管理”的有关规定执行。
七、病程记录及其它相关规定
1、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人的病程记录应随时记录,并准确注明记录时间至分。一级护理病人应每天至少一次,病情稳定或二级护理每三天记录一次,康复病人或三级护理病人每5天一次。入院前三天的病人应每天记录一次。入院48小时内应有上级医师查房记录。手术后每天应记录一次,连续三天。病程记录由经治医师负责记载,主治医师或主任医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
2、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
入院7天仍未确诊或治疗无效者,病程记录中应有主任(副主任)医师主持的科内讨论。
死亡病例病程记录应记载死亡病例讨论结论。意外死亡、医疗纠纷的病例应单独讨论,医务处派人参加。
3、手术病员的术前准备、术前讨论(术前小结)、麻醉记录、术后总结(术后记录),均应详细地填入病程记录内,手术记录另附手术记录单。
一般手术有专业组长或主治医师主持的术前讨论,重大、疑难及新开展的手术有科主任主持的术前讨论,有手术医师、麻醉医师、护士长等有关人员参加。术前讨论、术前小结格式按“医疗文书规范与管理”的格式执行。
4、三级查房
①急诊病人24小时内,住院病人48小时内,病程记录中必须有上级医师(或科主任)的查房内容,一周内必须有主任医师(副主任医师或科主任)的查房内容。
②病情稳定的住院病例,每周至少有两次主治医师查房意见或一次副主任医师(或科主任)查房意见。
③一般病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出上级医师的意见,危重、疑难病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出科主任的意见。
④危重病人,主管医生随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师或科主任临时查房。
⑤疑难病例(诊断不明,住院期间实验室检查有重要发现,诊断治疗的变更,治疗效果不好)每周必须有2次主任医师或科主任查房记录,7日内不能确诊时,应组织院内、外及时会诊。
⑥三级查房的内容(见附件)。
5、术前术后应注意的关键环节
术前谈话应有主刀医生或主治医师以上人员进行,谈话前要翻阅有关医学资料,作好充分准备,所谈的每一项重要医学依据,要有一定的艺术性。记录要全面并有上级医师审签。
术中更改术式要再次告知病人家属,必要时可再次签字。
术后病人主管医生或值班医生要定时查看,随叫随到,病情稳定后可停止。术后的病情变化要在病程记录中及时记载。
手术记录有主刀医生书写,或由第一助手书写后,主刀医生审修签字,记录应在24小时内完成。
术后切除的所有标本送病检,病理检查结果病程记录中应有显示。
急诊手术病例,必须撰写首次病程记录后,才能进行手术,其它同前。
新开展的手术或技术、重大手术、致残手术、高干及知名人士手术、诊断未确定的手术、病情危重而又必须手术、急诊无家属或单位负责人同行等手术报医务科审批,或业务院长、院长批准后执行。
6、手术前后的麻醉访视
麻醉医师,在术前一天到科室熟悉手术病例的情况,并签定麻醉同意书。麻醉结束后24小时内应进行随访,将有关情况写入病情记录中。
7、合理检查、合理用药
临床上所采用的一切治疗方案,包括检查、用药、吸氧、手术等各项措施,要有适应证,要有依据,一般以教科书及人卫出版社的专业书籍、卫生部及解放军总后勤部卫生部编写的“医疗护理技术操作常规”为主,
学术界公认的权威文献也可以。
临床上的治疗方案、措施、检查(包括侵入性检查)、化验(常规性化验除外)、用药情况(包括贵重药品)以及医嘱的更改(包括抗生素的更换)等应及时告知家属,病程记录中应有分析说明。
8、危重病人、当天手术病人、新入院病人、病情有突然变化的病人列入交接班范围,危重病人床前交班,值班医生夜间接班后,对交班薄上病例进行查房,并在交接班本上作简要记录,危重病人夜间病情有变化时,在病程记录上应有记录和说明。
危重病人报病危通知、与家属谈话、签字等病程记录中应有记载和说明。
9、输血(包括成份输血)要有输血指征,输血同意书要有上级医师审签,备血超过2000ml时,科主任在申请单上签名后报医务科备案,输血前查乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程记录中对输血指征及输血前五项检查结果应有显示。
10、住院病人新出现的症状、体重和异常辅检结果病程记录中应有分析、处理。辅助检查三记录(病程记录、医嘱记录、检查报告单)齐全并符合规定。
11、住院病人入院诊断确立后,经观察治疗,如有修改补充意见时可在病程记录中设立“修正诊断”,并在病历末页初步诊断的左侧注明修正诊断的内容及确诊日期。
12、凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
13、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师或副主任医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成,出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划,由经治医师书写,主治医师或科主任审查签字。尤其是出院医嘱除在病历上写完整准确外,还应与家属交待清楚注意事项。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写;主治医师或副主任医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
八、病人出院三日内,病历经科主任、主任医师或副主任医师审查签字后上交病案室。
第5篇 某人民医院住院病历书写质量二级考核制度
某市人民医院住院病历书写质量二级考核制度
为了进一步规范医疗服务行为,更好落实《浙江省病历书写规范》,不断提高病历质量,尤其是病历书写质量,对本院现病历书写实行二级考核:
一、考核目的:
为进一步规范医疗服务行为,培养临床医务人员科学的思维方式,提高专业技术水平,依法行医,促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高。
二、考核标准
以《浙江省住院病历评分表》为标准
三、考核方法
1、月底各临床科主任对本科出院病历书写进行考核,抽查本科本月出院病历总量的10%,分析存在问题,提出整改意见并作记录。
2、院部每月对各科现病历和上一月归档病历进行考核,随机抽查科室各医疗组病历1~2份,归档病历5~8份,每季考评一次;将分析意见和整改意见汇总,发表在《医疗质量通讯》上,每科一本,作为反馈信息(一方面向科室反馈,另一方面向领导反馈)。
3、发现问题,责成当事人立即纠正,处理按《病历质量时间行为程序监控考核办法》执行。
第6篇 医院病历书写质量考核制度
医院病历书写质量二级考核制度
一、科级病历质量管理与考核:
1、住院医师
按《浙江省精神科住院病历书写标准》(以下简称《标准》),《住院病历质量评分表》(以下简称《评分表》)的规定书写和完成病历。
2、主治医师
按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历;对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名,原则上应于48小时内完成。
3、(副)主任医师
对下级医师书写、修改的病历进行审核,对所管病人病历质量全面负责,并将质量责任落实到每个成员。
4、科主任
经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况,并对每月出院病历质量按标准进行考核评分,发现问题,分析原因,及时整改。
二、院级病历质量管理与考核:
1、医教科每月组织人员对各科室(病区)的病历质量、医疗安全情况进行考核,对检查中存在问题,按考核标准进行相应扣分外,责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。
2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历,将病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相关规定处理。
3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷,按病历质量考核规定处理。
三、病历质量基本要求:
1、按《标准》和《评分表》的要求进行评分,每份病历评分≥96分。
2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。
四、其他:
1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任,由直接行为人承担。
2、病人突然死亡,除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外,不准对已完成的记录作任何修改。
3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。
第7篇 a区医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度
一、准入制度审核:运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范,新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性:入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。符合《浙江省病历书写规范》的要求。上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认,确保病历记录的客观性和有效性。
三、医嘱的规范性:医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范,医师签名规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容对应,病程记录及时,抢救记录到位。
四、知情同意制度是否落实到位:主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书,各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如:病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、>200元的医用材料的使用等,必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽,保护医患双方的合法权利。
五、辅助检查的合理性:各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。特别对特殊或有重要价值的辅助检查,病程记录中要及时说明;检查报告,特别是阳性结果及时记录分析,及时进行处置。
六、三级查房制度:各级医师在规定时间内进行查房,查房记录书写完整,双休日、节假日期间查房情况也要及时书写,保证节假日期间的医疗质量,有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
七、加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班,并认真做好交接班工作;上级医师或科主任应做到及时查房,积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。
八、发现的问题及时由医务科及时反馈给科室医疗组,尽可能的将缺陷落实到当事人,立即整改,一份医务科存档,进行统计分析,落实整改方案。
第8篇 附一医院门诊病历书写制度
第一人民医院门诊病历书写制度
1.门诊病历书写应及时,记录应详细、清楚。
2.病历客观真实记录医生的问诊内容和体格检查内容。字迹清晰可辨,不得刮、粘、涂和其他方法去除原来的字迹,出现错字应用双线划在错字上。
3.就诊时间正确填写,急诊病历具体到分钟。
4.主诉内容是主要症状和体征简明扼要、规范。
5.现病史及既往史内容要完整、规范,初诊病人须分栏写,复诊病人可连续写。
6.体检有阳性体征及鉴别诊断的阴性体征,急诊病人或危重病人须有生命体征、意识状况描写。
7.辅助检查结果须简要记录,诊断要完整、规范,处理要合理、规范。
8.门诊会诊后须在门诊病历上记录会诊情况。
第9篇 某某大学医院病历讨论制度
某大学医院病历讨论制度
(一)临床病历(临床病理)讨论
1、医院将选择适当的在院或已出院(或死亡)的病历举行不定期的临床病历讨论会;
2、临床病历讨论会,可以一科举行,也可以几科联合举行;
3、每次医院临床病历讨论会时,必须事先做好准备,负责主治的科室应将有关材料加以整理,尽可能作出书面摘要,事先发给参加讨论的人员,预作发言准备;
4、开会时由主治科的主任或责任医师主持,负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见(病历由住院医师报告),会议结束时由主持人作总结;
5、临床病历讨论会应有记录,可以全部或摘要归入病历。
(二)出院病历讨论
1、病房应定期(1~2次/月)举行出院病历讨论会,作为出院病历归档的最后审查;
2、出院病历讨论会可以分科举行(由科主任主持)或分病室(组)举行(由责任医师主持),经治的住院医师和实习医师参加;
3、出院病历讨论会对该期间出院的病历依次进行审查;
①记录内容有无错误或遗漏;
②是否按规定顺序排列;
③确定出院诊断和治疗结果;
④是否存在问题,取得那些经验教训。
4、一般死亡病历可与其他出院病历一起讨论,但意外死亡的病历不论有无医疗事故,均应单独讨论。
(三)疑难病历讨论会:凡遇疑难病例,由科主任或责任医师主持,有关人员参加,必要时请院领导参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
(四)术前病历讨论会:对重大疑难及新开展的手术,必须进行术前讨论,由科主任或责任医师主持,手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。讨论手术指征,检查术前准备情况,订出手术方案,术后观察事项,护理要求等,讨论情况记入病历,一般手术也应进行相应讨论。
(五)死亡病历讨论会:凡死亡病历,一般应在死亡后一周内召开,特殊病历应及时讨论,尸检病历,待病理报告后进行,但不迟于两周,由科主任主持,医护和有关人员参加,必要时请院领导参加。讨论情况记入病历。
(六)新病人讨论:凡是新入院的cd型病历,要在入院后3天内进行有科主任、责任医师、临床医师参加的新病人讨论,做出诊断、治疗、检查方案。
第10篇 新华医院病历全程质量监控评价反馈制度
附属医院病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、医院病历在病案管理委员会领导下实行全程质量监控,设立环节质量控制和终末质量控制,定期对运行病历和归档病案进行质量抽查和开展评比。
2、病历书写质量应以《江西省病历书写规范》为标准进行。各科环节质控员每月对本科住院病历进行二次质量检查,对发现的问题及时在科室会上进行通报和组织整改。
3、院终末质控员每天对各科出院归档病历进行检查,对不符合要求的,当即反馈至本人知晓,督促整改,将检查情况予以记录。
4、出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,由终末质控员进行终末质量检查,凡不符合规范标准的应及时通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。
5、院质控办每月对运行病历质量进行检查,每月最后一周召开各科环节质控员工作会议,将各科病历书写存在的问题以书面'病历质量月反馈表'的形式通知各科,各科必须在三天内将整改落实情况填写在反馈表中,返还院质控办。
6、院质控办对病案质量检查后进行质量评定,划分等级并进行登记,每月将检查结果进行分析和总结并向分管院长汇报,并在每月第二周全院中层干部会上进行点评、通报。
7、病案管理委员会每季组织病历质量检查、评比,并通过会议进行点评、通报,检查评比结果与医务人员个人奖惩挂钩。
第11篇 第五医院护理病历讨论制度格式
第五医院护理病历讨论制度
一、护理部定期或不定期地组织病例讨论会。
二、临床病例选择疑难重危病例、新开展项目、新技术、死亡病例。
三、病例讨论会,可根据不同情况,一科举行或大科举行,或相关科室联合举行,也可在全院举行。
四、要专人负责,资料齐全,详细记录讨论结果。
五、病例讨论要求
1、病例讨论前,由科室事先做好准备,护理部确定时间,通知参加人了解病人,熟悉病情,做好发言准备。
2、对新开展项目、新技术,科室护士长应将新技术开展情况,存在的困难事先介绍,其他参加人员补充发言,最终达到解决问题的目的。
3、对疑难重危病例,护理难度较大的病人由科室提供难题,大家讨论,提出多种护理方案,最终选择比较切实可行的方案。
4、对死亡病例,主要讨论抢救护理过程中成功的方面,总结经验;同时讨论存在的不足,需要在以后的工作中加以改进的方面,制定改进措施,提高护理质量。
第12篇 市人民医院病历质量监控管理制度
某市人民医院病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
