第1篇 动物医院病历管理制度
（一）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历；
（二）除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历，因科研、教学需要查阅病历的，需经医务人员同意，阅后应当立即归还；
（三）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外；
（四）病历记录要简明扼要，患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史，诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写并签全名；
（五）设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码；
（六）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管；病区应当在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理；
（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；
（八）凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
第2篇 医院核心制度：病历管理制度
医院十四项核心制度:病历管理制度
一、医院应加强病历管理,严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《医
疗机构病历管理规定》等法规,保证病历资料客观、真实、完整,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
二、医院必须设置专门部门或者配备专(兼)职人员,负责全院病案门诊、急诊、住院的收集、整理和保管工作。至少要为医疗与工伤保险、急诊留观与住院患者建立病历及保存病案。有条件的医院应为所有患者建立与保存病历。
三、对病历应有适宜的编号系统,病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。
四、医院要求医师按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病历,并加强病历的内涵质量管理,重点是住院病历的环节质量监控,为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。
五、病员出院(死亡)时,由医师按照规定的格式填写首页后,由病案管理人员在出院(死亡)后24至48小时内回收病历,并注意检查首页各栏及病历的完整性,不得对回收的病历进行任何形式修改,同时要做好疾病与手术名称的分类录入,依序整理装订病历,并按序排列后上架存档,
六、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历,借阅病案要办理借阅手续,按期归还,应妥善借用病历保管和爱护,不得涂改、转借、拆散和丢失。除公、检、法、医保、卫生行政单位外,其他院外单位一般不予外借,持介绍信、有效身份证件及法定证明材料,经医院管理部门核准,可以按规定摘录病史。
七、医院应有病历的安全管理制度,设施与具体措施能到位。病历封存,或提供病历复印应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法规的规定。
八、本院医师经医疗管理部门批准后,方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历,但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
九、住院病历原则上应永久保存,门诊病历至少保存15年,住院病历至少保存30年,涉及患者个人隐私的内容予以保密。
十、医院不断充实病案管理人员,尽早使专门从事住院病历管理人员,与医院病床位比不少于1:50;专门从事门诊病历管理的人员,与医院日均门诊量的比不少于1:3000。
第3篇 医院病历书写基本规范与管理制度5
医院病历书写基本规范与管理制度(五)
为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质,促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历,确保病历资料的完整性和客观公正性,为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据,根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》,特制定我院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载,是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据,是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下:
(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色,需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔,计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写,确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写,不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历,按'年、月、日'顺序填写,必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整,重点突出,逻辑性强,文字工整,字迹清晰,标点正确。病历书写过程中出现错字时,应用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)病案首页和各种表格记录的栏目,必须逐项认真填写,不得遗漏。无内容者划'-'。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(七)病历应按规定内容书写,并由医务人员签全名。
1、实习、试用期医务人员书写的病历,应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况,经科主任认定报医务科批准后书写病历。
3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号,但可不书写入院记录,应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目,需向医务科书面申报,批准后才可以免写首记),内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断,医师签名等,患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡,接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录,患者归门诊或急诊死亡统计。
4、入院记录中的'病史陈述者'医师填写后,如有必要(如:病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名,以避免医疗纠纷发生。
5、术前要有手术者查看患者的记录,要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容,不能只写'看过病人'。术前一天应有病程记录,主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。
6、抢救:指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救,每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过),无记录者不按抢救计算。抢救成功次数:
(1)危、急重病人的连续性抢救,使其病情得到缓解,按一次抢救成功计算。
(2)经抢救的病人,病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救,按第二次抢救计。
(3)如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡,则前几次抢救计为抢救成功,最后一次为抢救失败。
(4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护,不按抢救计算。
(5)抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期,修改人员姓名,并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
(九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称,译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式(如nacl),不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。
(十)计量单位:一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(十一)诊断名称应确切,要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次,按顺序排列。主要疾病应列于最前,其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称,应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用'初步诊断'、'入院诊断'与'修正诊断'。住院医师书写入院记录时的诊断为'初步诊断',主治医师首次查房所确定的诊断为'入院诊断',应写在初步诊断下方,如入院诊断与初步诊断相同,则上级医师在写初步诊断的医师前面加签自己姓名即可;若不一致,主治医师应在初步诊断下方写出入院诊断,并签上姓名与日期。
2、修正诊断写在入院记录末页记录的左下方,并注明修正日期(要有相应日期的病程记录,作修正说明)。
(十二)凡药物过敏者,应在病历及首页药物过敏栏内用红色钢笔或水笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者,应在栏内写'未发现'。
(十三)化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐,并及时标识,其他检查报告应分门别类另纸粘贴。
(十四)住院体检患者的记录,按入院记录的内容与要求书写。
(十五)进修医师、低年资住院医师、试用期医师(士)(即未取得执业医师资格的轮转科医师/士)轮转每个专业应书写入院记录
(既往史须系统回顾,体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述)不少于5份。上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字,以示负责。
(十六)门诊医师必须按规定书写门诊病历,门诊病历书写应规范。
1、门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
3、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果,诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
4、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
5、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录,重点记录观察期间病情变化和诊疗措施,记录简明扼要,并注明患者去向。抢救危重患者时,应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
(十七)住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
1、入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成;24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成,24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
2、入院记录的要求及内容。
(1)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(2)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(3)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
①发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
②主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
③伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
④发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号('')以示区别。
⑤发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。
(4)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(5)个人史,婚育史、月经史,家族史。
①个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。
②婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。
③家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。
(6)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况,皮肤、粘膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓、肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢,神经系统等。
(7)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(8)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查,应当写明该机构名称及检查号。
(9)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(10)书写入院记录的医师签名。
3、再次或多次入院记录,是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结,然后再书写本次入院的现病史。
4、病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容:
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。书写日常病程记录时,首先标明记录时间,另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具
体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时,经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。
(九)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十)术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十一)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十二)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十三)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写,内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十四)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。手术记录应当另页书写,内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十五)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十六)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十七)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十八)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期。
(十九)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结,应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录,应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、
死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十一)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内,由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十二)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
1、手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、
手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见
并签名、经治医师和术者签名等。
2、麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
3、输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
4、特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
5、病危(重)通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期。一式两份,一份交患方保存,另一份归病历中保存。
6、医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱应当只包含一个内容,并注明下达时间,应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时,应当使用红色墨水标注'取消'字样并签名。
一般情况下,医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍。抢救结束后,医师应当即刻据实补记医嘱。
7、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
8、体温单为表格式,以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
(十八)病历书写质量列为医务人员的业务考核内容,并作为晋级考核的必备项目。
二、病历管理
(一)医院成立'二级'病历质量控制体系。
1、一级质控小组:由科主任、质控委员(主治医师以上职称的医
师)、护士长组成,负责本科室病历质量检查及病案评分。
2、二级质控小组:由我院医疗质量控制管理委员会有关人员组成,负责对门诊病历、住院部运行病历、存档病案等,每月进行一次检查评定,临床科室抽查住院运行病历、存档病案各20份,将检查结果进行汇总通报,并把病历书写质量纳入科室及医务人员综合目标考评内容,进行量化管理。
(二)加强对运行病历和归档病案的质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容,应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写,如第一助手为进修医师,须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后,主管医师应在8小时内完成首次病程记录。急诊危重患者应在5分钟内查看并处理患者,住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成,因抢救患者未能及时完成的,有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
3、新入院患者,48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录,一般患者每周应有1次副高以上医生(或科主任)查房记录,并加以注明。上级医师查房记录要及时审核签字。诊疗方案必须由主治及以上医师签名确认。
4、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴,严禁丢失。外院的医疗文件,如作为诊断和治疗依据,应将相关内容记入病程纪录,同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料如需作为诊断或治疗依据时,应请本院相关科室医师会诊,写出书面会诊意见,存于本院住院病历中。
(三)出院病历应在7天内交科室质控护士,质控护士7天内交病案室归档。
(四)加强病历安全保管,防止损坏、丢失、被盗等,复印病历时,应由医护人员陪同到病案室复印;对已归档病历,由住院医师写便条通知病案室患者所需复印项目,住院医师要在便条上签名,同时做好登记。
(五)依据有关要求与规定,建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
1、现将新修定的江西省《住院病历质量评价标准》下发各科室,各科室要组织相关人员认真学习,医务科将根据我院医疗质量控制管理委员会对病案的抽查结果,对出现缺陷的病历每月下发一次缺陷催补单,科室人员必须及时到病案室修改。所有被抽查病历必须达到甲级水平,对出现缺陷的病历、乙级及丙级病历的个人及科室将从绩效中进行处罚。
病案质量的评价标准
(1)甲级病历(≥90分为甲级病历)
病案书写能按规格、规定内容书写,能及时进行三级查房、及时签名,首页、病案内容无重要遗漏,医疗上也无失误,病案整洁。
(2)乙级病历(75-89.9分为乙级病历)
有以下任何一
项缺陷存在,即属乙级病历:
①首页3项未填写(自然缺项除外);
②漏报传染病卡;
③入院记录未在48小时按时完成;
④入院记录中体格检查部分遗漏整个系统或主要阳性体征的;
⑤入院记录中缺了必要的重点检查;
⑥缺首次病程记录或无特殊原因未在8小时内完成首次病程记录的;
⑦抢救病历无抢救记录;
⑧缺病人转出或转入记录;
⑨缺死亡讨论记录;
⑩择期手术缺术前总结;
11病情较重或难度较大的手术缺术前讨论记录;
12缺出院(死亡)记录;
13缺整页病历记录造成病历不完整;
14缺与主要诊断相关的辅助检查报告;
15缺有创(特殊)检查(治疗)的知情同意签署书或缺病人(近亲属)的签名。
(3)丙级病历(≤75分为丙级病历)
有以下任何一项缺陷存在,即属丙级病历:
①主要项目造成病历不完整(如入院记录、病程记录……)
②入院记录超过48小时未完成的;
③主要疾病漏诊;
④缺麻醉记录单;
⑤缺手术记录;
⑥缺手术知情同意签署书或缺病人(近亲属)签名。
2、病案质量缺陷的处理
医院对违反病历书写规范与管理制度的科室在绩效中进行处罚。
(1)出现缺陷的病历,科室扣除绩效100元。
(2)出现乙级病历,科室扣除绩效200元。
(3)出现丙级病历,科室扣除绩效800元。
(4)门诊医师未书写门诊病历,科室扣除绩效50元。
(5)每份病历包括病程记录未及时完成,科室扣除绩效20元。
(6)每份病历未及时上交,科室扣除绩效10元,每延时一天加倍,依次类推。
(7)对一年内出现4例以上乙级丙级病历的科室,取消年终评优资格;一年内出现4例以上乙级丙级病历的个人,取消年终评优资格,予停处方权一个月,调病案室学习。
第4篇 新华医院病历书写制度
附属医院病历书写制度
1、病历书写的一般要求
1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪切,医生应签全名。
2)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
3)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称一律应用中文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
4)简化字应按国务院公布的'简化字总表'的规定书写。
5)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
6)日期和时间(按24小时记时)写作举例:2005-7-30-19:00。
7)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
8)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求
1)要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写;主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
2)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
3)重要检查化验结果应记入病历。
4)每次诊疗完毕做出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上'同上'或'同前'。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊疗计划,以便复诊时参考。
5)病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写'成'字。
6)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
3、急诊病历书写要求
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
2)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
3)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转诊等内容。
4)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。
4、急诊留观病历书写要求
1)门(急)诊患者因病情需要,办理急诊留观手续后,留观病历由急诊科值班医师在本班内书写完成。
2)急诊留观病历书写要求基本参照入院记录。内容包括病历首页(含病史、体格检查及初步诊断)、病程记录、检查报告单、化验报告单、长期医嘱、临时医嘱、体温单。
3)患者出观察室时必须书写出院记录或转科记录,格式同住院病历中的出院记录。
4)急诊留观病人留观的时间不超过72小时,出观察室时必须说明去向,如出院、入院、转科、转院等及有关注意事项。
5、完整病历书写要求
1)完整病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。
2)实习医师书写完整病历前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
3)完整病历必须由五年以上的医师及时审阅,作必要的修改和补充并签名。
6、入院记录书写要求
1)入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
2)入院记录必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。应在病人入院后24小时内完成。
3)既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
7、再次入院病历和再次入院记录的书写要求
1)因旧病复发而再次住院的病人由住院医师或经认定合格的进修医师书写再次入院记录。
2)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
3)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略,但要记入前次住院号,如有新情况,应加以补充。
4)病人再次入院后,医师应去病案室将上次入院记录调出,并置于再次入院记录之后。
5)再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
8、表格式病历(产科病历)的书写要求
1)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
2)表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
3)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
9、病历中其他记录的书写要求
1)病程记录:入院后的首次病程记录在病人入院后8小时内及时完成,由住院医师或值班医师完成,应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、鉴别诊断、初步诊疗计划、危重病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,病危患者应根据病情变化随时书写病程记录,并注明时间,具体到分钟,至少每天有一次记录;病重患者至少2天记录一次;对病情稳定的慢性病患者及恢复期患者至少5天记录一次;新入院患者、他科转入患者及手术后患者应连续记录三天;手术前一天,应有麻醉医师、术者查房记录;出院前一天应有病程记录。
2)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
3)凡移交患者的交班医师均需做出交班小结,接班医师写出接班记录。阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
4)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。
5)出院记录和死亡记录应在当日完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果
、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断,死亡病例应有详细的死亡讨论。
6)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
10、护理文书书写要求
1)护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。使用蓝黑墨水、碳素墨水。
2)使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。
3)内容简明扼要,重点突出,表述准确,不主观臆断;文字工整,字迹清晰,语句通顺,避免重复,标点符号正确,书写者签全名。
4)书写过程出现错别字,用原色双横线划在错别字上,需修改的文字当时在双横线右侧连续书写,之后修改的用红笔在双横线上方书写,不得以刮、粘、涂等方法去除原来的字迹。
5)实习生或试用期护理人员书写的护理记录,须经本院取得执业资格并注册的护理人员审阅修改,用红笔加签名并注明日期,进修护士须核定其执业资格后方可书写。
6)病人住院期间,护理文书要定点存放,病历中各种表格要排列整齐,不得撕毁、携出、涂改或丢失。
第5篇 x动物医院病历管理制度
(一)严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;
(二)除涉及对患畜实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外,其他任何机构和个人不得擅自查阅该患畜的病历,因科研、教学需要查阅病历的,需经医务人员同意,阅后应当立即归还;
(三)病历一律用中文书写,无正式译名的病名,以及药名等可以例外;
(四)病历记录要简明扼要,患病动物的名称、性别、年龄、品种;主人姓名、住址、联系电话等;主诉、现病史、既往史,诊断过程及治疗、处理意见等均需记载于病历上,由医师书写并签全名;
(五)设立住院病历编号制度,住院病历应当标注页码;
(六)在患者住院期间,其住院病历由所在病区负责集中、统一保管;病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历;住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理;
(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时,应当由病区指定专门人员负责携带和保管;
(八)凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室,定期对病历进行清查,仔细核对,发现问题及时解决。
第6篇 新华医院住院病历书写二级考核制度
附属医院住院病历书写二级考核制度
1、医院住院病历书写实行院、科二级考核,具体由医务科、质控办负责组织实施。
2、各科设立由科主任、病区护士长、环节质控员组成的病历质量监控小组,具体负责本科病历质量监控。环节质控员每月对运行病历进行二次考核,月中为重点考核,月底为全面考核。考核情况在科室晨会上及时进行通报,对存在的问题及时予以整改。
3、医院病历质量监控组的终末质控员对每天的出院病历进行检查、监控,存在的问题及时反馈给科质量监控小组及当事人,及时予以整改。
4、医务科、质控办每月组织环节质控员对全院运行病历进行抽查、考核、评比,与医务人员奖惩挂钩。对存在的问题及时反馈并提出整改意见,由科室落实整改。
5、医务科、质控办每月将病历质量考核结果在下月第二周全院中层干部会上进行点评、通报。
第7篇 a区医院运行病历管理制度
医院运行病历管理制度
一、准入制度审核:运行病历中必须明确病历书写者、治疗操作者、值班人员等应具备相应的权限和资格;临床所开展的诊疗项目规范,新项目经医院审批备案。
二、病历书写时效性:入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录规范及时、全面、准确、客观。符合《浙江省病历书写规范》的要求。上级医师及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认,确保病历记录的客观性和有效性。
三、医嘱的规范性:医嘱单上检查、化验等名称书写准确规范,医师签名规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容对应,病程记录及时,抢救记录到位。
四、知情同意制度是否落实到位:主要检查在72小时内知情告知、危重病人的病情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书,各种创伤性检查或治疗前谈话以及其他诸如:病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗及特殊药物、植入材料、>200元的医用材料的使用等,必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《知情同意书》。各类《知情同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽,保护医患双方的合法权利。
五、辅助检查的合理性:各种辅助检查结果及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理。特别对特殊或有重要价值的辅助检查,病程记录中要及时说明;检查报告,特别是阳性结果及时记录分析,及时进行处置。
六、三级查房制度:各级医师在规定时间内进行查房,查房记录书写完整,双休日、节假日期间查房情况也要及时书写,保证节假日期间的医疗质量,有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
七、加强对重点病人的管理:加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人,经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班,并认真做好交接班工作;上级医师或科主任应做到及时查房,积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人及时转入重症监护病房。
八、发现的问题及时由医务科及时反馈给科室医疗组,尽可能的将缺陷落实到当事人,立即整改,一份医务科存档,进行统计分析,落实整改方案。
第8篇 三民医院病历质量管理制度
中心医院病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理,组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前,由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审,对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士,负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:
(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整,如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求,应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历,应提出修改意见后退还给书写医生重写。
(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作,防止病案积压,保证归档病案流程的及时性。
(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案,在两周内完成修改、订正,做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求,检查评分达到90分以上。
(四)做好本科室病案的收集、保管工作,确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查,确认达标后,在五个工作日内送到病案室。
(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案,检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外,医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查,抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩,奖罚结果公开。
第9篇 市人民医院病历质量监控管理制度
某市人民医院病历质量监控管理制度
一、病历质量书写要求:
1、病历包括门诊和住院病历,每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历,统一用蓝黑墨水书写,字迹清楚,不得涂改。门诊病历当时完成,住院病历24小时内完成,急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管,住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历,必须由本人或委托直系亲属,由病案室专人将病历进行 油泵复印,并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。
2、低年资住院医生必须书写完整住院病历,每年需完成60份住院病历(详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》)。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责,加强 特种泵本科室病历质量管理。
3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录,必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生(三级查房)查房意见;记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间(到时、分)。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录,应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人(二级护理以下)每三天记一次,重病人每天记,病情变化随时记录。不得涂改,错字应用红笔双线划在错字上,原字迹应可辨认,不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
4、为落实病人知情同意权,凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案,均必须有医疗活动知情同意书,需病人本人签字同意,为防止对病人产生负面效应,对一些癌症病人、病情严重患者,可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。
5、护理记录由护理部另行制订。
6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。
二、病历质量检查奖惩规定
1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查,根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》(2003版),病历量化考核>90分为合格病历,<90分为不合格病历。
2、对于不合格病历,一经发现要求立即予以整改,并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。
3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。
4、对不合格病历实行登记制度,年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。
第10篇 新华医院病历全程质量监控评价反馈制度
附属医院病历全程质量监控、评价、反馈制度
1、医院病历在病案管理委员会领导下实行全程质量监控,设立环节质量控制和终末质量控制,定期对运行病历和归档病案进行质量抽查和开展评比。
2、病历书写质量应以《江西省病历书写规范》为标准进行。各科环节质控员每月对本科住院病历进行二次质量检查,对发现的问题及时在科室会上进行通报和组织整改。
3、院终末质控员每天对各科出院归档病历进行检查,对不符合要求的,当即反馈至本人知晓,督促整改,将检查情况予以记录。
4、出院病历移送病案室前,须先由科主任审查评分后再行移交病案室,由终末质控员进行终末质量检查,凡不符合规范标准的应及时通知责任医师来病案室补记,直到符合标准为止。
5、院质控办每月对运行病历质量进行检查,每月最后一周召开各科环节质控员工作会议,将各科病历书写存在的问题以书面'病历质量月反馈表'的形式通知各科,各科必须在三天内将整改落实情况填写在反馈表中,返还院质控办。
6、院质控办对病案质量检查后进行质量评定,划分等级并进行登记,每月将检查结果进行分析和总结并向分管院长汇报,并在每月第二周全院中层干部会上进行点评、通报。
7、病案管理委员会每季组织病历质量检查、评比,并通过会议进行点评、通报,检查评比结果与医务人员个人奖惩挂钩。
第11篇 医院病历书写制度2
医院病历书写制度(二)
根据卫生部“医院工作制度”及河南省卫生厅“医疗文书规范与管理”,制定我院病历书写制度如下:
住院病历
一、完整住院病历
完整住院病历由实习医师、进修医师和低年资住院医师书写。无处方权的各类医师书写的完整病历经上级医师审查修改签字后入病案,上级医师(主管医生)另写住院病历。有处方权的进修医师和低年资住院医师(大学本科毕业1年,大专毕业1.5年,中专毕业2年)书写的完整病历,经上级医师(主管医生)修改签字后,上级医师不再写住院病历。
二、住院病历
住院病历是完整病历的缩影。要求简明扼要、重点突出,应能反映疾病的全貌,由高年资住院医师(本科毕业3年)以上职称者书写。
完整住院病历、住院病历的格式按照河南省卫生厅编写的“医疗文书规范与管理”的要求执行(手术科室书写“专科检查”,非手术科室书写“病历摘要”,诊断依据不在单列,但专科检查、病历摘要中应包含诊断依据内容)。
三、书写规定
1、病历应用钢笔书写,词句应通顺、完整、简练、准确,字迹清楚,标点符号正确,不得涂改或粘贴(三个字以内可划掉重写,保证改后还能看清原来的记录,病历及表格病历空格所填写的数据或文字,因位置关系原则上应重写),避免错别字,不得使用自创字。
2、病历的签名应冠以专业技术职称,上级医师修改病历,签字用红笔,也要冠以专业技术职称。科主任签字也应按:科主任、专业技术职称、姓名统一格式。签名应工整,清晰可认。
3、其它书写规定参照“医疗文书规范与管理”的要求执行。
四、时间规定
患者入院后应随时查看患者,询问病史,最长不得超过20分钟。
完整病历、住院病历、再次住院病历应在患者入院24小时内完成。急诊患者要立即写出病历。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注名。
上级医师或科主任应在48小时内修改病历,签字以示负责。
五、质量规定
1、住院病历甲级病历率≥96%,无丙级病历。
2、患者入院24小时没有完成病历书写的,没有三级查房意见、术前讨论、手术记录、手术同意书、术后记录和麻醉记录者不得评为甲级病历,一律定为丙级病历(丙级病历的书写者当年不得晋升高一级职称或向后延长一年,当年取消晋升一次工资的机会)。
3、病历质量管理实行四级控制。①病历主治医师―环节管理中的重要环节点;②病历副主任医师、主任医师、科主任―环节管理中的重要环节点;③病案室专职病案质量医师―终末管理;④医务科―环节管理、终末管理的监督执行和质量控制。详细参照“医疗文书规范与管理”340页规定执行。
六、格式规定
参照“医疗文书规范与管理”的有关规定执行。
七、病程记录及其它相关规定
1、病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。重危病人的病程记录应随时记录,并准确注明记录时间至分。一级护理病人应每天至少一次,病情稳定或二级护理每三天记录一次,康复病人或三级护理病人每5天一次。入院前三天的病人应每天记录一次。入院48小时内应有上级医师查房记录。手术后每天应记录一次,连续三天。病程记录由经治医师负责记载,主治医师或主任医师应有计划地进行检查,提出同意或修改意见并签字。
2、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论,应作详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写记录并签字。
入院7天仍未确诊或治疗无效者,病程记录中应有主任(副主任)医师主持的科内讨论。
死亡病例病程记录应记载死亡病例讨论结论。意外死亡、医疗纠纷的病例应单独讨论,医务处派人参加。
3、手术病员的术前准备、术前讨论(术前小结)、麻醉记录、术后总结(术后记录),均应详细地填入病程记录内,手术记录另附手术记录单。
一般手术有专业组长或主治医师主持的术前讨论,重大、疑难及新开展的手术有科主任主持的术前讨论,有手术医师、麻醉医师、护士长等有关人员参加。术前讨论、术前小结格式按“医疗文书规范与管理”的格式执行。
4、三级查房
①急诊病人24小时内,住院病人48小时内,病程记录中必须有上级医师(或科主任)的查房内容,一周内必须有主任医师(副主任医师或科主任)的查房内容。
②病情稳定的住院病例,每周至少有两次主治医师查房意见或一次副主任医师(或科主任)查房意见。
③一般病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出上级医师的意见,危重、疑难病例在出院、转院前夕,病程记录中必须反映出科主任的意见。
④危重病人,主管医生随时观察病情变化并及时处理,必要时应请上级医师或科主任临时查房。
⑤疑难病例(诊断不明,住院期间实验室检查有重要发现,诊断治疗的变更,治疗效果不好)每周必须有2次主任医师或科主任查房记录,7日内不能确诊时,应组织院内、外及时会诊。
⑥三级查房的内容(见附件)。
5、术前术后应注意的关键环节
术前谈话应有主刀医生或主治医师以上人员进行,谈话前要翻阅有关医学资料,作好充分准备,所谈的每一项重要医学依据,要有一定的艺术性。记录要全面并有上级医师审签。
术中更改术式要再次告知病人家属,必要时可再次签字。
术后病人主管医生或值班医生要定时查看,随叫随到,病情稳定后可停止。术后的病情变化要在病程记录中及时记载。
手术记录有主刀医生书写,或由第一助手书写后,主刀医生审修签字,记录应在24小时内完成。
术后切除的所有标本送病检,病理检查结果病程记录中应有显示。
急诊手术病例,必须撰写首次病程记录后,才能进行手术,其它同前。
新开展的手术或技术、重大手术、致残手术、高干及知名人士手术、诊断未确定的手术、病情危重而又必须手术、急诊无家属或单位负责人同行等手术报医务科审批,或业务院长、院长批准后执行。
6、手术前后的麻醉访视
麻醉医师,在术前一天到科室熟悉手术病例的情况,并签定麻醉同意书。麻醉结束后24小时内应进行随访,将有关情况写入病情记录中。
7、合理检查、合理用药
临床上所采用的一切治疗方案,包括检查、用药、吸氧、手术等各项措施,要有适应证,要有依据,一般以教科书及人卫出版社的专业书籍、卫生部及解放军总后勤部卫生部编写的“医疗护理技术操作常规”为主,
学术界公认的权威文献也可以。
临床上的治疗方案、措施、检查(包括侵入性检查)、化验(常规性化验除外)、用药情况(包括贵重药品)以及医嘱的更改(包括抗生素的更换)等应及时告知家属,病程记录中应有分析说明。
8、危重病人、当天手术病人、新入院病人、病情有突然变化的病人列入交接班范围,危重病人床前交班,值班医生夜间接班后,对交班薄上病例进行查房,并在交接班本上作简要记录,危重病人夜间病情有变化时,在病程记录上应有记录和说明。
危重病人报病危通知、与家属谈话、签字等病程记录中应有记载和说明。
9、输血(包括成份输血)要有输血指征,输血同意书要有上级医师审签,备血超过2000ml时,科主任在申请单上签名后报医务科备案,输血前查乙肝五项、丙肝、艾滋病、梅毒、谷丙。病程记录中对输血指征及输血前五项检查结果应有显示。
10、住院病人新出现的症状、体重和异常辅检结果病程记录中应有分析、处理。辅助检查三记录(病程记录、医嘱记录、检查报告单)齐全并符合规定。
11、住院病人入院诊断确立后,经观察治疗,如有修改补充意见时可在病程记录中设立“修正诊断”,并在病历末页初步诊断的左侧注明修正诊断的内容及确诊日期。
12、凡移交病员需由交班医师作出交班小结填入病程记录内,阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。
13、凡决定转诊、转科或转院的病员,经治医师必须书写较为详细的转诊、转科或转院记录,主治医师或副主任医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
14、出院总结和死亡记录应在当日完成,出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方法和随诊计划,由经治医师书写,主治医师或科主任审查签字。尤其是出院医嘱除在病历上写完整准确外,还应与家属交待清楚注意事项。死亡记录除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因,由经治医师书写;主治医师或副主任医师审查签字。凡作病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。
八、病人出院三日内,病历经科主任、主任医师或副主任医师审查签字后上交病案室。
第12篇 医院病历书写制度6
医院病历书写制度(六)
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。具体要求见本院《病历书写基本规范》。
