重性精神疾病患者健康管理方案
姜堰市2023年基本公共卫生服务
重性精神病患者健康管理项目工作方案
为确保我市2023年基本公共卫生服务重性精神病患者管理项目顺利开展，逐步建立综合预防和控制重性精神病患者危险行为的有效机制。根据《国家基本公共卫生服务规范（2023年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。
一、项目目标
（一）建立完善覆盖全市城乡、功能完善的重性精神病患者管理系统。2023年纳入管理的重性精神病患者占总重性精神病患者人数的40%。
（二）通过项目实施，提高各级医疗机构对重性精神病防治能力和管理水平。
二、项目职责
1、专业精神病防治机构：
（1）负责全市社区精神卫生服务人员的师资培训；
（2）指导各镇卫生院（医院）、社区卫生服务中心开展重性精神疾病患者的管理；
（3）编制心理健康知识宣传材料；
（4）参与对各单位重性精神病患者健康管理服务工作进行督导和考核。
2、市疾病预防控制中心：
（1）依据泰州市社区精神卫生服务项目实施方案要求，制定本我市精神卫生服务项目实施方案、工作规范和评价标准，并负责组织实施；
（2）负责各镇卫生院（医院）、社区卫生服务中心精神卫生服务人员技能培训；
（3）在辖区内开展重性精神疾病患者的管理﹑重点人群的心理健康咨询与指导及心理健康知识宣传、教育工作；
（4）定期对辖区社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）的精神卫生服务进行督导、考核。
3、社区卫生服务中心、镇卫生院职责：
（1）落实重性精神病患者健康管理服务项目实施方案的工作任务；
（2）对辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者建立健康档案；
（3）对辖区内建档患者进行随访管理。
三、项目工作内容
服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。
（一）患者信息管理
在将重性精神疾病患者纳入管理时，需由家属提供或直接转自原承担治疗任务的专业医疗卫生机构的疾病诊疗相关信息，同时为患者进行一次全面评估，为其建立一般居民健康档案，并按照要求填写重性精神疾病患者个人信息补充表。
（二）随访评估
对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，危险性评估分为6级（0级：无符合以下1～5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；5级：持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合）。
（三）分类干预
根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1.病情不稳定患者。若危险性为3～5级或精神病症状明显、自知力缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下，2周内随访。
2.病情基本稳定患者。若危险性为1～2级，或精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察2周，若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若初步处理无效，则建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。
3.病情稳定患者。若危险性为0级，且精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。
4.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（四）健康体检
在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
四、项目执行时间
自2023年1月1日至2023年12月30日。
五、项目督导与评估
（一）市卫生局组织市疾病预防控制中心和专业精防机构专业人员，每季度对基层医疗医疗机构项目开展情况进行督导检查，每年进行考核评估，对项目服务数量、服务质量、服务效果、居民满意度等开展居民采取抽样方式开展考核评估，考核结果与评优和经费安排挂钩。
（二）社区卫生服务中心、镇卫生院（医院）、村卫生室等基层卫生服务机构每月向辖区卫生行政部门和市疾病预防控制中心报告项目工作进展情况。
（三）考核指标及解释
1.重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）×100％。
2.重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
3.重性精神疾病患者稳定率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100％。
