第1篇 事故管理理论与分析
事故管理的基本任务是对事故的调查、分析、研究、报告、处理、统计和档案管理等一系列工作的总称。
事故管理是企业安全管理的一项重要工作，这项工作具有严谨的技术性和严格的政策性。通过搞好事故管理，对掌握事故信息，认识潜在的危险隐患，提高企业安全管理水平，采取有效的防范措施，防止事故重复发生，具有非常重要的作用。
一、事故分类
为了评价企业安全状况，研究发生事故的原因和有关规律，在对伤亡事故进行统计分析的过程中，需要对事故进行科学的分类。
1．按伤害程度分类(对伤害个体)
(1)重大人身险肇事故指险些造成重伤、死亡或多人伤亡的事故。下列情况下包括在内：①非生产区域、非生产性质的险肇事故；②虽发生了生产或设备事故，但不至于引起人身伤亡的事故；③一般违章行为。
(2)轻伤职工受伤后歇工满一个工作日以上，但未达到重伤程度的伤害。
(3)重伤凡有下列情况之一者均列为重伤：①经医生诊断为残废或可能为残废者；②伤势严重，需要进行较大手术才能挽救的；③人体部位严重烧伤、烫伤、或虽非要害部位，但烧伤部位占全身面积三分之一以上；④严重骨折、严重脑震荡；⑤眼部受伤较重，有失明可能；⑥手部伤害，大拇指轧断一节的；其他四指中任何一节轧断两节或任何两指各轧断一节的；局部肌肉受伤甚重、引起功能障碍，有不能自由伸屈的残废可能；⑦脚部伤害，脚趾轧断三节以上；局部肌肉受伤甚重；引起机能障碍，有不能行走自如残废可能的；⑧内脏伤害，指内出血或伤及腹膜等；⑨不在上述范围内的伤害，经医生诊断后，认为受伤较重，可参照上述各点，由企业提出初步意见，报当地安全生产监督管理机构审查确定。
(4)死亡第六届国际劳工统计会议规定，造成死亡或永久性全部丧失劳动能力的每起事故相当于损失7500工作日，这是假定死亡或丧失劳动能力者的平均年龄为33岁，死或残后丧失了25年劳动时间，每年劳动300天，则损失的工作日数为300x25—7500(工作日)。
2．按一次事故的伤亡严重度分类
为便于管理，国家伤亡事故报告规程gb6441—86做出如下分类：
①轻伤事故，指只有轻伤的事故；
②重伤事故，负伤人员中只有重伤而无死亡的事故；
③重大伤亡事故，指一次死亡1～2人的事故；
④特别重大伤亡事故，指一次死亡3人以上(含3人)的事故。
3．按致伤原因分类
国家标准gb6441—86按职工受伤的原因，将事故分为20类：
(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、破裂、崩块、碰伤，但不包括爆炸引起的物体打击)；
(2)车辆伤害(包括铰、压、撞、颠覆等)；
(3)机器工具伤害(包括铰、碾、戳)；．
(4)起重伤害；
(5)触电(包括雷击)；
(6)淹溺；
(7)烧烫；
(8)火灾；
(9)刺割(指机器伤害处的刺割，如钉子扎脚、尖刃物划破等)；
(10)高处坠落(包括由高处落地和由平地坠入地坑)；
(11)坍塌；
(12)冒顶；
(13)透水；
(14)放炮；
(15)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中的意外爆炸)；
(16)瓦斯爆炸(包括煤粉爆炸)；
(17)锻炉和受压容器爆炸；
(18)其他爆炸(包括化学物质爆炸、炉膛钢水爆炸等)；
(19)中毒和窒息；
(20)其他伤害(扭伤、跌伤、冻伤、野兽咬伤等)。
4．按管理因素分类
为了从管理方面加强安全工作，我国有的行业还规定导致伤亡事故的原因，做
如下分类：
①设备、工具、附件有缺陷；
②防护、保险、信号等装备缺乏或有缺陷；
③个人防护用品缺乏或有缺陷；
④光线不足或地点及通风情况不良；
⑤没有操作规程、制度或不健全；
⑥劳动组织不合理；
⑦对现场工作缺乏指导或指导有错误；
⑧设计有缺陷；
⑨不懂操作技术；
⑩违反操作规程或劳动纪律；
⑩其他。
其中又分为物质原因(①～④)、管理原因(⑤～⑨)、人为原因(⑩)，当一起事故涉及多个原因时，必须从中找出一条最主要的原因。
5．其他分类方法
国际劳联1923年召开的统计工作会议上，建议尽可能按加害物体进行分类。列出的加害物如下。①机械：原动机、动力传动装置、起重机加工机械；②运输：铁路、船舶、车辆；③爆炸；④有害、高温或腐蚀性物质；⑤电气；⑥人员坠落；⑦冲击和碰撞；⑧落下物体；⑨坠落；⑩非机械操作；⑥手工工具；⑥动物。
日本劳动省规定的伤亡事故类别为：①坠落、滚落；②翻倒；③强烈碰撞；④飞来物和落下物崩溃、倒塌；⑤撞穿；⑥被拦截、被卷入；⑦切断、摩擦、刺伤；⑧淹溺；⑨接触高低温物体；⑩接触有害物体；⑩触电；⑥爆炸；⑩破裂；⑩火灾；⑥道路交通事故；⑩其他交通事故；⑩动作相反；⑩其他；⑩不能分类。
事故分类的方法和粗细取决于对伤亡事故进行统计的目的和范围。上级管理部门需要综合掌握全局伤亡事故的情况，事故类别的划分可以概括些，一个部门或一个企业为了便于追究事故的根源和探索整改方案，常希望划分得详细一些。样本数一定的情况下，分类越细，数据越分散。为了保证在较细分类的情况下数据不致过分分散，就需要扩大统计范围，例如将歇工不足一个工作日的伤害事故或非伤害事故也统计在内。
二、事故调查与报告
1．事故报告程序
生产经营单位发生伤亡事故，应按照规定及时进行事故报告。在《安全生产法》第二十七条规定：生产经营单位的主要负责人负有“及时、如实报告生产安全事故”的职责；国务院令[1991175号《企业职工伤亡事故报告和处理规定》和广州市人民政府令[199715号《广州市企业职工伤亡事故处理规定》对伤亡事故的报告、调查和处理做了具体的规定。
企业发生轻伤事故，应在事故发生后24小时内报告企业负责人、安全管理部门和基层工会组织。发生重伤事故，事故单位应在事故发生后24小时内报告上级主管单位、安全生产监督管理部门和工会组织。发生重伤3人以上或死亡1～2人的事故，事故单位应在事故发生后4小时内如实报告上级主管单位、安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关，并填报《事故快报表》。发生死亡3人或3人以上的重、特大死亡事故应在事故发生后2小时内报告市人民政府、市安全生产监督管理部门、工会组织和公安机关。
事故单位发生事故后，应以最快捷的方式(电话、传真等)向有关部门报告，报告内容包括发生事故的单位名称、地址、发生时间、伤亡人员、经济损失情况，以及事故的初步原因和经过。
若事态仍在继续，要随时报告。后续报告应该包括以下内容：事故更具体一些的信息，事故发生后各方采取了何种应急措施，事故现场处理情况。
发生事故的企业，要按规定填写事故报告。对主管重大事故，企业应写出事故调查报告书，于事故发生后15天内报送上级有关部门。事故调查报告应详尽描述事故的发生过程，进行调查取证和事故原因分析，得出事故分析结论，分清责任，拿出处理意见和整改意见。
事故调查报告编写的内容包括事故经过、原因分析、责任分析、处理意见、防范措施等。凡因工负伤者，从发生事故受伤起，若1个月后，由轻伤转为重伤，或由重伤转为死亡，则不再按重伤、死亡事故上报。
2．事故调查处理
为了掌握事故情况，查明原因，分清责任以及所要采取的防范措施。必须对每一起伤亡事故进行调查分析，事故现场是安全的一次信息。
事故调查的一般程序如下。发生伤亡事故后，首先要保护好事故现场，同时要抓紧时问向上级和有关部门报告。在保护好事故现场的同时要积极抢救受伤者。发生事故的单位和有关上级主管单位要及时派出事故调查组赴事故现场调查，调查组成员原则上应包括单位行政领导、工会负责人、人事劳动部门、医务部门和安全部门的同志。在现场收集有关事故各方面的情况与人证、物证，召开有关人员座谈会、分析会。在掌握全部情况的基础上，明确原因，分清责任，提出事故处理意见，最后填写《企业职工伤亡事故调查报告书》。将一起事故的全部资料汇总、归档、结案、上报。
3．事故现场的处理
必须认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态、不得破坏，为抢救受伤者而需要移动现场某些物件时，应做好标记。
4．事故调查技术及内容
(1)物证与人证的收集物证包括现场的致害物、残留物、破损件、碎片及其具体位置，每件物品应贴上标签，注明时间、地点，物件应保持原状，不得擦洗。人证是指有关现场当事人的叙述事故情况的材料，要注意真实性。
(2)事故调查的内容①发生事故的单位、地点、时间；②受害人和肇事人的姓名、年龄、性别、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；③受害人和肇事者的技术情况、接受安全教育的情况；④出事当时，受害人和肇事者的工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作或站位、姿势等；⑤事故发生前后设备、工具等的性能和质量情况；⑥使用的材料，必要时可进行物理或化学性能的实验与分析；⑦有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；⑧工作环境的状况，照明、温湿度、通风、道路、工作面状况及有毒有害物质的取样分析记录；⑨个人防护措施状况，质量、规格、式样等；⑩出事前受害人和肇事者的健康情况；⑩其他可能与事故致因有关的细节和因素。
(3)现场摄影及绘制示意图显示残骸和受害者出事原地的所有照片。可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕、地面与建筑物上的痕迹、火灾引起的损害、冒顶下落的空间以及事故现场的全貌。事故现场的位置图、流程图以及录像带等。
(4)技术鉴定与模拟试验①设备、器材的破损、变形、腐蚀等情况，必要时司做技术鉴定；②设备的零部件结构、设计及规格尺寸的复核、计算；③必要时可做模拟试验，如起火原因分析，但应在保证安全的前提下进行。
处理事故国家坚持“四不放过’’原则，即事故原因没查清不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施未落实不放过、责任者没有追究不放过。
5．人因事故的调查
通过对事故原因的分析，可以判断产生不安全行为的个性依据。企业管理人员应具备事故的心理学知识，这对调查处理事故的发生原因，提高预防事故的管理水平有帮助。
安全管理心理学与分析事故原因的关系有三个相互联系的内容。
一是安全工程师所关心的几种不安全行为，称为已经知道的不安全行为，包括以下几方面。①有意违反安全规程；②无意违反安全规程；③破坏或错误地调整安全设备；④放纵的喧闹、玩笑、分散了他人的注意力；⑤安全操作能力低，工作缺乏技巧；⑥与人争吵，心境下降；⑦匆忙的行动，行动草率过速或行动缓慢；⑧无人道感，不顾他人；⑨超负荷工作，力不从心。
二是可能成为直接的人为的事故原因，包括以下几方面。①没有经验，不能查知事故危险；②缓慢的心理反应和心理上的缺陷；③各器官缺乏协调；④疲倦、身体不适；⑤找工作窍门，发现不安全的方法便当；⑥注意力不集中、心不在焉；⑦职业、工种选择不当；⑧夸耀心，贪大求全。
三是心理上的某些原因，包括以下几方面。①激情，冲动，喜冒险；②训练、教育不够，无上进心；③智力低，无耐心，缺乏自信心，无安全感；④涉及家庭原因，心境不好；⑤恐惧，顽固，报复或身心缺陷；⑥工作单调，或单调的业余生活；⑦轻率，嫉妒；⑧未受重用，身受挫折，心绪不佳；⑨自卑感，或冒险逞能，渴望超群；⑩受到批评，心有余悸。
6．物因事故的调查
引起人身伤亡的事故除了人因事故以外，还有物因事故。工业企业日常工作环境下，常见的物因事故有电气事故、机械事故和火灾与爆炸事故。
(1)电气事故电是工业企业生产的最基本能源。由于缺少用电安全措施和安全知识，缺少安全管理，以及维修不当，或设备绝缘老化等原因，就会造成人身触电、设备烧毁、电气火灾爆炸等电气事故。缺乏保护接地、保护接零、漏电保护装置，或者未采用合理的安全电压、绝缘、屏护、间距，都是造成电气事故的基本原因。
(2)机械事故在使用机械的过程中，由于机械设计、制造上的缺陷、机械的完好状态不佳，或由于对机械性能了解不足、操作不当，或安全防护措施不当、作业场所条件恶劣等原因，就潜在着机械伤害的危险。不了解机械的危险部位、机械运行状态下的危险部件，就无法有效地采取防护措施。
(3)火灾与爆炸事故在具有易燃、易爆的工业场所和具有压力容器的生产环境都可能发生火灾爆炸事故。可燃物、氧化剂、点火源同时存在，就会发生燃烧。若没有限制火势蔓延的措施，扑灭与扑救措施，疏散措施等，就会发生火灾，造成事故。
三、事故分析
事故的发生具有随机性，即事故发生的时间、地点、事故后果的严重性是偶然的。这说明事故的预防具有一定的难度。但是，事故这种随机性在一定范畴内也遵循统计规律。从事故的统计资料中可以找到事故发生的规律性。因而，事故统计分析对制定正确的预防措施有重大的意义。
做好统计记录，有助于企业本身和行业整体安全管理水平的提高。
①从事故统计报告和数据分析中，可以掌握事故的发生原因和规律，针对安全生产工作的薄弱环节，有的放矢地采取避免事故发生的对策。
②通过事故的调查研究和统计分析，可以反映一个企业、一个系统或一个地区的安全生产成绩，找出与同类企业、系统或地区的差距。统计数字是检验其安全工作好坏的一个重要标志。
③通过事故的调查研究和统计分析，为制定有关安全卫生法规、标准提供科学依据。
④通过事故的调查研究和统计分析，可以使广大员工受到深刻的安全教育，吸取教训，提高遵纪守法的安全自觉性，使企业管理人员提高对安全生产重要性的认识，明确自己的责任，提高安全管理水平。
⑤通过事故的调查研究和统计分析，领导机构可以及时、准确、全面地掌握本系统安全生产状况，发现问题，并做出正确决策。这项工作也有利于监察、监督和管理部门开展工作。
⑥通过对事故的分析研究，促进科学技术的进步和社会的发展。
事故统计分析就是运行数理统计方法，对大量的事故资料进行加工、整理和分析，从中揭示出事故发生的某些必然规律，为防止事故发生指明方向。事故统计分析是建立在完善的事故调查、登记、建档基础上的，也就是说，是依赖于事故资料的完善和齐备。然而这些完备的事故资料，只不过是一件件独立的偶然事件的客观反映，并无规律可言。但是，通过对大量的、偶然发生的事故进行综合分析，就可以从中找出必然的规律和总的趋势，从而达到对事故进行预测和预防的目的。
事故统计分析是事故管理工作的重要内容。做好该项工作，能及时掌握准确的统计资料，如实反映企业的安全状况和事故发展趋势，为各级领导决策，指导安全生产，制定计划提供依据。事故统计分析的基本程序是：事故资料的统计调查——加工整理——综合分析。三者是紧密相连的整体，是人们认识事故本质的一种重要方法。
事故资料的统计调查，是采用各种手段收集事故资料，将大量零星的事故原始资料系统全面地集中起来。事故调查项目，应按事故调查目的设置，如事故发生的时间、地点、受害人的姓名、性别、年龄、工龄、工种、伤害部位、伤害性质、直接原因、间接原因、起因物、致害物。事故类型、事故经济损失、休工天数等。项目的填写方式，可采用数字式、判断式或文字式等。
事故资料的整理，是根据事故统计分析的目的进行恰当分组和进行事故资料的审核、汇总，并根据要求计算有关数值，统计分组。如按行业、事故类型、伤害严重程度、经济损失大小、性别、年龄、工龄、文化程度、时间等进行分组。审核汇总过程，要检查资料的准确性。看资料的内容是否合乎逻辑，指标之间是否相互矛盾，通过计算，检查有无差错。事故资料的综合分析是将汇总、整理的事故资料及有关数据填入统计表或标上统计图，得出恰当的统计分析结论。
把统计调查所得数字资料，经过汇总整理，按一定要求填在一定的表格中，这种表叫统计表。即填有统计指标的表格就叫统计表。例如《职工伤亡事故综合月报表》。利用表中的绝对指标、相对指标和平均指标，可以研究各种事故现象的规律、发展速度和比例关系等。统计表的形式很多，有简单表、分组表和复合表等。简单表，如逐月事故统计表，按性别、单位划分的统计表等；分组表，如按工龄、年龄、文化程度划分的事故统计表；复合表则为两者结合的统计表。
统计分析的结果，可以作为基础数据资料保存，作为定量安全评价和科学计算的基础。科学的计算方法需要建立相应的数据库系统，如果数据这方面的积累不充分，所应用的评价方法将受到一定的限制。
第2篇 企业事故管理
事故管理是企业安全生产管理的重要内容。事故管理要坚持“四不放过”原则，即对事故处理坚持原因未查清不放过、防范措施不落实不放过、事故责任人未受到处理不放过、群众未受到教育不放过。这是要求发生事故后必须查明原因，分清责任，落实防范措施，教育群众和处理责任人，防止同类事故再次发生。
一、事故报告和应急救援
危险化学品企业应当制定本单位事故应急救援预案，建立应急救援组织，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、设备，并定期组织演练和做好器材、设备的日常维护保养工作，以保证求援装备在任何情况下都处于正常使用状态，保证救援队伍在任何情况下都可以迅速实施救援。
发生危险化学品事故，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人，单位主要负责人应按本单位制定的应急救援预案，迅速采取有效措施，组织营救受害人员，控制危害源，监测危害状况，防止事故蔓延、扩大，减少人员伤亡和财产损失，并采取封闭、隔离、洗消等措施处置、消除危害造成的后果。
按照《危险化学品安全管理条例》的规定，发生危险化学品事故后，单位主要负责人应立即报告当地负责危险化学品安全监督管理综合工作的部门（我省是各级安全生产监督管理局）和公安、环境保护、质检部门。事故涉及急性职业病危害的，按《职业病防治法》规定还应报告当地卫生行政部门。按《危险化学品安全管理条例》的规定，剧毒化学品经营企业发生剧毒化学品被盗、丢失、误售情况时，必须立即向当地公安部门报告。剧毒化学品在公路运输途中发生被盗、丢失、流散、泄漏等情况时承运人及押运人员必须立即向当地公安部门报告，并采取一切可能的警示措施。发生事故后不得隐瞒不报、慌报或拖延不报，否则要追究法律责任。事故报告应包括以下内容：
1、发生事故的时间、地点、单位和伤亡情况
2、事故简要过程和直接经济损失的初步估计
3、事故发生原因的初步判断，造成危害的危险化学品的名称、化学成分、主要理化性质和危害性。
4、事故发生后采取的措施和事故控制情况
5、报告人姓名、所属单位及联系电话
在事故救援过程中，要注意保护好现场，以利于事故调查找出事故原因，企业负责人应对此负责。故意破坏事故现场、毁灭有关证据的行为要被追究法律责任。
发生因工伤亡事故，按国务院75号令规定：
1、轻伤事故由事故现场有关人员向企业负责人报告。
2、发生非轻伤事故（即有关人员死亡或重伤的事故）后，企业负责人接到事故现场的报告后立即向企业主管部门和当地安全生产监督管理部门、公安部门、检察机关和工会报告。报告内容如前述。
第3篇 医院差错事故管理操作程序
医院差错事故管理标准操作程序
目的:制定差错事故管理标准操作程序,保证患者用药安全,避免医疗事故的发生。
范围:药剂科各部门
责任人:全体药剂人员
程序:
1、差错事故的定义:由于药剂人员在调剂、制剂、分装、领发、贮存、保管、使用仪器等工作中,未给患者造成伤害,但造成药品浪费,损害仪器设备或发生不应有的错误时,均属差错。
2、差错事故的范围:差错分为配方、发药时产生品种规格数量差错、用法用量错误,药品质量不合格、配制错误、检验错误、保管不当、账物不符、统计差错、药品管理错误等。
3、差错事故的分类:差错分为一般差错和严重差错。一般差错:指差错发生后能及时纠正,未造成危害及损失或未引起不良影响的;严重差错:指差错会造成严重后果或者引起重大不良影响,但未构成患者人身损害的。
4、差错事故的报告与处理:
1)发生差错后应立即向上级汇报,积极采取措施,纠正错误,必要时应逐级汇报。
2)建立差错事故登记本,及时登记差错原因、经过、后果及处理措施。并每月汇集上报医务科,严重差错事故应及时上报,说明发生差错事故的原因及如何避免复发的改进措施。
3)各部门负责人负责汇集差错、事故,对发生差错事故的原因、情节及后果要具体分析。
4)药剂科定期(1次/季)组织讨论、分析,找出差错事故的原因和性质,从中吸取教训,制定预防措施,如引导药剂人员继续教育,修改不合理操作规程,提醒执行正确操作规程等。
5)差错事故列入药剂人员绩效考核的重要内容之一。
第4篇 事故事件管理考核
1.乙方违反国家法律法规，违反甲方健康、安全管理规定和因措施不到位、因工具、装备和劳动保护用品性能不完好、配备不齐全，及施工机械和电气设备等原因造成的危险、危害、人员伤亡和由此产生的甲乙双方所有经济损失，均由乙方承担全部责任。同时，第一次违反，扣罚第一责任人500元；第二次违反，扣罚第一责任人1000元；第三次违反，扣罚第一责任人1500元，并终止其合作的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
2.乙方若在施工中出现一次轻伤1至2人或一次事故直接经济损失5万元以下的事故，终止其继续施工的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
3.乙方若在施工中出现一次轻伤3至10人或一次重伤1至2人或一次事故直接经济损失5万元至30万元以下的事故，终止其继续施工的资格，并且两年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
4.乙方若在施工中发生一次轻伤11人以上或一次重伤3至10人或一次死亡1至2人的重大事故，终止其继续施工的资格，并且终身不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
5.在健康安全检查中，乙方对甲方提出的隐患、问题，应按照整改要求及时整改，未按要求整改，每次罚款500元，同时扣罚第一责任人500元，累计三次，终止其继续施工的资格，并且一年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
6.乙方从事各种作业，应按规定按照甲方的要求办理相应的作业票证（动火作业许可证、罐内作业许可证、动土作业许可证、设备检修许可证、抽堵盲板许可证、高处作业许可证、吊装许可证、断路联络票等），如违反，每次罚款500元。同时扣罚第一责任人500元，累计三次，终止其继续施工的资格，并且两年内不得直接、间接雇佣该单位从事与甲方有关的任何作业和经济活动。
第5篇 对无伤害事故管理的探讨
无伤害事故是指具备伤亡事故机理，仅仅因为侥幸而没有发生人员伤亡的事故。无伤害事故由于没有造成实际上的伤害后果，从而易被人们忽视。在事故管理中，对伤亡事故已建立了一整套比较完善的收集、调查、分析、统计、处理制度和程序，而对无伤害事故则缺少系统的收集与管理，更没有进行必要的分析、调查与处理，因而使大量无伤害事故中所包含的有用信息没有得到充分的挖掘和利用。因此，加强对无伤害事故的管理仍是安全工作的一个有待解决的重要问题。本文拟对此作一初步探讨。
1 研究无伤害事故的意义
如果将事故按其后果的严重程度分为无伤害事故、轻伤事故和严重伤害事故，那么对同类事故而言，大量出现的是无伤害事故，而严重伤害事故所占的比例很小。最早发现这一规律的是海因里希，他在调查中发现，每330起同种事故中，300起事故没有造成任何伤害，29起有轻微伤害，只有一起造成了严重伤害，即三者的比例为300：29：1。在后来对其他类型事故的调查中也发现存在类似规律。只是对不同类型的事故，三者的具体比例不同而已。进一步分析这一规律可得出如下几点结论。
（1）伤亡事故的发生具有偶然性。这是由事故的伤害后果的随机性决定的。实际上，事故后果的严重程度取决于事故发生时人体所接触的能量情况，如能量的性质、大小、作用强度、作用于人体的部位等，而这些因素都是随机的。也就是说，究竟哪起事故会产生伤亡是不确定的。因此，我们在开展安全工作时，不能抱有侥幸心理，只有消灭了发生事故的根源，杜绝所有事故，才能从根本上防止伤亡事故的发生。
（2）尽管事故后果具有随机性，但事故致因都是一致的。也就是说伤害事故与无伤害事故产生机理和原因是相同的，因而预防伤害事故和无伤害事故的措施和方法也是一致的。这就揭示了无伤害事故在事故预防中的重要价值，通过对大量出现的无伤害事故的分析研究，同样可提出有效的防范措施，而不必要等到伤害事故发生之后吸取教训。
（3）在重大伤亡事故发生之前，往往已发生了多起无伤害事故，也就是说不安全因素已暴露了很多次。因此，通过分析研究无伤害事故以达到预防伤害事故的思路在实践中是可行的。
综上所述，在安全管理中，我们应重视对无伤害事故的管理，做好无伤害事故的收集、调查、分析、统计、处理和研究，从中掌握事故发生的规律和致因，以采取相应的防范措施，是非常重要的。
第6篇 煤矿瓦斯事故组织保障管理
为了预防瓦斯事故的发生，煤矿必须在危险源辨识、风险预警、不安全行 为管控的基础之上，制定出一套行之有效的配套保障措施，使煤矿安全管理工 作得到持续有效地贯彻落实。
1构建安全管理组织机构
虽然我国大多数煤矿都已建立起较为完善的组织架构以及相应的职责体 系，为煤矿生产安全管理提供了重要保障。但需要指出的是，目前煤矿主要是 基于生产导向构建相应的组织结构，并将安全职责分布于各部门。这种组织 系统不利于煤矿各部门安全管理工作的协调，因此，为提高煤矿安全管理水 平，将煤矿安全管理工作提升到一个新的战略高度，应对现有组织体系进行健 全与完善。
2. 1. 1 成立煤矿安全管理委员会
为保证煤矿各项安全措施和操作规程得到有效执行，对煤矿生产和运营 过程中产生的重大隐患或安全事故制定完善的应对和解决方案.应成立专门 的煤矿安全管理委员会，指导矿属各单位安全管理工作。委员会成员主要由 矿长、副矿长和主要相关中层管理人员组成，组织结构如图1所示。
| 1 | ||
| 副主任 煤矿总工程师 | 副主任 煤矿安全副矿长 | |
| 煤矿安全管理委员会 | ||
| 委员会主要成员 | ||||||||||||||
| 人 事 科 科 长 | 地 测 科 科 长 | 矿 办 主 任 | 安 全 副 总 工 程 师 | 生 产 副 总 工 程 师 | 生 产 副 矿 长 | 掘 进 副 矿 长 | 经 营 副 矿 长 | 工 会 主 席 | 机 电 副 总 工 程 师 | 党 委 副 书 记 | 安 检 处 处 长 | 机 电 科 科 长 | 通 风 科 科 长 | 运 输 科 科 长 |
图1煤矿安全管理委员会组织结构图
在煤矿实际操作过程中，可结合自身实际情况，如煤矿规模、安全管理水 平和本矿安全事故规律和特点等，对组织成员进行适当调整。为提髙决策效 率，降低组织管理费用，煤矿安全管理委员会可设为虚拟形式，将程序化的日 常管理，如文件的发放、会议召集、相关事宜的通知等日常工作，由矿长办公室 或相关部门具体负责。煤矿安全管理委员会主要履行以下职责：
（1） 依据国家安全生产方针、法规及上级主管部门的要求和规定，制定符 合本矿实际的安全管理方针、目标和制度，以及矿属各单位安全管理具体标准 和管理措施的审定。
（2） 督促检查矿属各单位对国家及上级有关安全生产的方针、政策、法 律、法规、规程规定、行业标准，以及矿内有关安全管理方面的规章制度的贯彻 执行情况。
（3） 负责组织编制本矿安全生产规划、年度工作计划、安全生产工作目 标，对上级公司下达的安全控制目标进行分解与细化，审定后组织实施。
（4） 对全矿安全工作进行动态检查，监督事故隐患排查，对存在的事故隐 患提出限期整改意见，对不具备安全生产条件的单位，提出停产整顿意见。
（5） 深入现场调查研究，及时解决安全工作中存在的突发、偶发尤其是未 知规律的重大隐患，本单位解决不了的及时上报公司请求解决。
(6) 负责参与各类安全专项资金使用方案的制定和使用落实情况的监督 检查。
( 负责《操作规程》、《作业规程》等安全技术措施的审查和实施情况 评价。
(8) 负责煤矿各级管理人员和部门安全管理绩效考核方案的审定，并根 据考核结果，督促和监督各相关部门制定相应改进措施。
(9) 所有成员必须接受相应的安全管理知识培训，熟悉业务范围内的各 类安全风险及控制措施。
(10) 积极参加矿井事故的抢救与处理。
1.2 建立煤矿安全管理专家顾问制度
由于煤矿安全事故发生机理的复杂性，以及煤矿技术和管理知识的有限 性，有必要在煤矿建立起完善的安全管理顾问制度，成立稳定的安全管理顾问 专家组，以对一些偶发、突发、重大或未知规律的风险进行诊断与排除。各煤 矿可结合自身地质条件、煤矿规模等实际状况，聘用相关专家成立安全管理顾 问组，一般而言专家组成员人数可在6〜12人。
在专家组成员构成方面，成员应知识结构互补，熟悉有关安全生产的法 律、法规、规程、标准，具有丰富的煤矿安全生产、瓦斯防治等方面的专业技术 和实践经验。专家组成员来源范围为：煤矿管理部门和煤矿安全监察系统中 已退休的具有高级专业技术职称的领导或专家，各煤炭协会、学会具有高级专 业技术职称的领导或专家，在大型煤炭企业担任过副总工程师以上职务或安 全生产技术部门担任过主任工程师以上职务的领导和专家，在煤炭科研、设计 单位和高等院校从事煤矿安全研究工作的专家。
在专家组职责方面，专家组成员除对一些风险的排除提供决策建议外，还 应定期通过讲座、学术报告或经验交流的方式，对煤矿各级管理人员进行安全 生产知识培训，提高煤矿管理人员的安全管理能力。
此外，由于煤矿开采条件、煤矿规模、管理水平等处于不断的动态演化过 程之中，因此，需要对专家组成员构成及其职责做出动态的调整，实现煤矿安 全管理专家制度的稳定性与变革性的统一。为此，专家聘期可定为1〜3年， 期满自然解聘，需要续聘的重新办理聘任手续。
2确保安全资金投入
我国煤矿安全生产基础比较薄弱，技术和安全保障水平低，抵御事故灾害 的能力不足。不仅是开采方式落后、设施设备简陋、从业人员素质低的小煤 矿，即使是国有重点煤矿，安全体系也相当脆弱。为此，煤矿必须加大安全技 术改造力度，一方面继续争取和利用国家技改资金；另一方面，煤矿自身必须 按照国家相关规定，建立单独提取安全费用制度，提足煤矿安全费用，并规范 煤矿安全费用的管理，有重点、有步骤地进行改造，提高煤矿安全水平。
对于煤矿安全资金管理，可借鉴成熟企业的资金管理模式，规范煤矿安全 资金使用。目前，比较成熟的资金管理模式主要有统一管理核算模式、财务公 司模式、内部银行模式和销售公司模式。相关研究表明，对于煤矿而言，为了 实现使安全投入资金发挥出最大作用的目标，应采用统一管理核算模式。统 一管理核算模式是指由企业最高决策机构为实现企业总体目标而对企业资金 进行统一决策管理、支配、调度的一种高度集权的资金管理模式。这种模式不 仅有利于对各部门资金需求进行合理调度，还可以减少采购费用.解决资金分 散、财务费用过高等问题，同时，企业大量采购和销售所带来的价格优惠也能 节约资金。
但是，由于煤矿安全投入资金不同于企业资金，不能把这种模式直接应用 到煤矿安全投入资金管理上，必须对煤矿资金管理模式进行必要的修改与完 善，使其适应煤矿对安全投入资金的管理要求。
修改与完善的安全投入资金统一管理核算模式是由煤矿最高安全机构， 即煤矿安全管理委员会，为实现煤矿安全的总体目标而对安全投入资金进行 统一决策管理、支配、调度的高度集权的资金管理模式。这种模式不仅有利于 对各安全部门资金需求进行合理调度，还可以减少采购费用，解决资金分散等 问题。安全投入资金运用的集中、统一，要求有较为畅通的信息提供及反馈渠 道，要有能够充分发挥作用的监督和控制手段，同时要能够保证资金使用决策 的正确性和资金使用的高效性。否则，这种模式将无法发挥其应有的作用。 安全部门可以利用现有的信息技术优化原有的网络环境，将安全部门的各种 职能、各个项目和一系列与安全相关的活动连接起来，使总部能够利用信息对 下属各部门的工作状态进行实时控制，从而实现对资金的集中管理，提高安全 部门整体的工作效率和安全效益。
3建立岗位安全责任制
明确岗位安全责任是煤矿各项管理措施都得到有效落实的必要条件。虽 然大多数煤矿已逐渐建立起了安全生产指挥、保证、监督、培训、宣传等管理体 系和安全管理规章制度，并在保障煤矿安全生产中发挥了重要作用，但是与煤 矿实际安全管理需要相比，仍显粗放、不精细，侧重于部门与部门、单位与单位 之间横向配合和协调，缺乏自上而下层层纵向责任的分解，很大程度上制约了 煤矿安全管理水平的进一步提高。
因此，煤矿应制定安全目标责任制，自上而下层层分解年度安全管理目 标,实施分层管理，形成完整的管理体系，充分落实矿党政正职的决策指挥协 调责任；分管矿领导的实施和直接指挥责任；安检部门的监督考核责任；基层 区科党政正职的安排检查落实责任；调度、通风等业务保安部门的业务保安责 任；跟班区队长、安检员的现场监督责任；班组长现场指挥和现场管理的第一 责任；岗位现场操作工人的个体防范责任；自主保安责任和互保联保责任。横 向到边、纵向到底，每一道工序、每一个环节落实各自的安全质量管理责任过 程，形成全员、全过程的安全管理网络。
此外，为避免多头领导，防止事故责任扯皮现象，对于煤矿主要管理人员， 更应明确职责，将责任量化到具体人员。对此，煤矿应建立以矿长为首的安全 行政管理机制，对于生产矿长、总工程师与安监处长的管理机制，采用“三权分 立、核心集中”的原则，当三人意见相左时由煤矿安全管理委员会仲裁，充分将 “安全第一”的方针落实到现场。主要包括以下几个方面：
（1） 矿长主管安全。矿长是安全生产第一责任者，在安全生产工作中统 领全局、通盘考虑、全面部署、全权负责。
（2） 书记引导安全。党委书记作为煤矿安全文化建设的责任主体，健全 教育制度、完善教育措施，全面做好安全教育领导工作，为矿井的安全生产提 供思想意识保障。
（3） 生产矿长执行安全。生产矿长作为安全生产的直接管理者，在确保 矿井安全生产的基本框架和大前提下，突出执行、强化落实，把各级安全生产 责任细化量化到各个层面和各个环节。
（4） 总工程师保障安全。总工程师是安全生产技术主要负责人，在工作 中负责对各类技术改造、技术规程、操作规程等的制定与实施，从技术层面上 对安全生产提供可靠的保障。
（5） 安监处长监督安全。安监处长严格考核、监督执行，确保各项管理规 定落到实处，排查整改各类现场安全隐患，消灭各类不安全行为和不安全 状态。
（6） 工会主席协管安全。工会主席在安全生产中的职责是做好“三违”人 员的帮教工作，教育引导员工树立科学的安全意识，改变不安全的行为，消除 人的不安全因素和行为。
（ 独立执法管控安全。矿安监处负责全矿安全生产责任制的监督与考 核，在矿长的领导下独立执法，不受任何专业领导、部门的控制。
4建立健全人员准入与培训管理制度
人员准入是对初进入人员应当具备胜任某一特定的岗位所必需的知 识和技能等胜任条件的一种规定。根据我国煤矿实际情况，煤矿人员准 入管理工作应该做好以下几个方面的工作：①完善煤矿的岗位体系； ②制定岗位胜任标准；③制定人员准入管理工作流程；④制定人员准入 操作规范与格式文件；⑤制定人员准入测评体系；⑥制定初进入人员岗 位胜任能力评价体系；⑦制定初进入人员岗位胜任能力跟踪管理办法； ⑧建立初进入人员信息库。
在煤矿工作中，培训扮演着非常重要的角色。对煤矿安全管理来讲， 只要有助于员工安全态度改变、安全知识和技能的丰富和提高的活动都 称之为培训。做好培训工作内容包括建立健全各种培训制度，制定各种 培训措施，不断提高培训效果。具体的培训管理工作包括：①建立培训 管理的目标体系；②建立科学的培训管理组织机构；③保障培训工作的 资源投入；④建立科学有效的培训管理工作流程；⑤制定培训操作规范 和格式文件；⑥建立健全分层和分类培训管理制度；⑦建立行为矫正培 训制度；⑧建立有效的培训执行机构；⑨建立科学的培训效果评价体系； ⑩建立人员培训信息库。
5建立员工激励与约束机制
为提高员工安全生产、安全操作的积极性和生产过程中的安全意识，激励 员工自发地去履行岗位职责，煤矿应建立和完善员工激励与约束机制。
（1）实行风险抵押金和现金罚金制度
人人参与管理，人人肩负责任，人人设防把关，是煤矿安全管理得以贯彻 的基本保证。为此,煤矿可按照压力传递，利益共享，风险共担的原则，在煤矿 常规的安全奖罚制度外，可建立分压式奖罚机制，在全矿实施全员安全风险抵 押，调整安全与生产的利益分配关系，提高全员安全生产意识，达到目标风险 抵押金加倍返还，达不到目标则风险抵押金归矿。例如，采、掘、开单位从班、 队长到区（科）长、书记安全风险抵押金1 000〜2 000元不等，机、运、通单位从 班、队长到区（科）长、书记安全风险抵押金800-1 400元不等，机关、业务、保 安科室从一般管理技术人员到矿长、书记安全风险抵押金600-4 000元不 等，采用年初1次交付现金的抵押方式（抵押金额度约占生产奖金额度的2/3 左右）。
我国煤矿工资水平普遍偏低，尤其是普通工人，其主导需求仍为经济因 素。因此，为提高煤矿工人安全意识，应采用罚款制，减少工人的不安全行为。 与通常的月末工资扣除罚金的做法相比，采用现金罚金制，同样的罚款额使违 章者立刻警醒，使职工从内心感到事故出不起，安全就是效益，事故就是亏损。
(2)建立安全绩效考评体系
煤矿安全绩效考评一般应该按照以下步骤进行：
① 设定评价部门。对于各级管理人员，其评价部门包括自身部门、上级 主管部门、下级部门、监督部门，以及该被考评部门所要被监督的部门等5个 部门。
② 针对各被考评部门的实际情况，以及考评部门与该被考评部门之间的 工作关系，为各考评部门制定具体的考评内容和标准。
③ 确定各考评部门评分权重。根据各考评部门与被考评部门之间的工 作关联度，确定各考评部门评分所占权重。
④ 由各考评部门针对该部门的安全管理履职情况，按照考评标准进行打 分。在评分过程中，为保证考评的公平性和全面性，应采用部门员工集体评 价。此外，还应针对存在的问题，提出改进对策或建议。
⑤ 根据各部门评价情况，计算出该被考评部门管理者最终得分。
考核指标体系的一般格式如表列。
表 煤矿安全绩效考核指标体系
| 评分部门 | 评分标准 | ①得分 | ②权重 | 实际得分 = q)x ② | 备注 |
| 自我测评 | 1. 是否按照《操作规程》、《作业规程》、《安全规 程》等相关规定开展各项工作？ 2. 除基础安全外，是否严格按照安全管理标准 要求开展各项工作？ 3. 是否认真履行对相关部门的监督职责？ 4. 是否在工作过程中不断改进和完善本部门的 安全管理措施？ | 改进 对策 或 建议 | |||
| 上级部门 | 1. 该部门是充分贯彻落实上级有关安全管理 要求？ 2. 该部门是否对存在的安全隐患采取有效 措施？ 3. 该部门是否存在安全事故隐瞒问题？ 4. 该部门是否在工作过程中不断持续改进和完 善本部门的安全管理措施？ | 改进 对策 或 建议 |
续表2
| 评分部门 | 评分标准 | ①得分 | ②权重 | 实际得分 ② | 备注 |
| 下级部门 | 1. 在安全管理过程中是否存在渎职行为？ 2. 对本部门工作过程存在安全管理漏洞是否积 极采取有效措施？ 3. 对当前安全管理工作是否不断地完善和 改进？ | 改进 对策 或 建议 | |||
| 监督部门 | 1.在本部门监督职责范围内，该部门是否按照 安全管理的各项标准开展各项工作？ | 改进 对策 或 建议 | |||
| 该考评 部门所要 监督的部门 | 1.被考核部门是否认真履行监督职责，对本部 门工作过程中的不安全行为进行制止和上报？ | 改进 对策 或 建议 | |||
| 合计 |
注：各部门考评指标满分均为100分.
考评结果一方面作为管理人员工资收入、职位晋升的依据，另一方面将为 煤矿安全管理中存在的问题提供一个持续改进的切入点和突破口。
（3）科学合理地利用惩罚手段
惩罚作为煤矿安全管理的重要手段之一，它能够及时矫正煤矿职工的不 安全行为和确保组织安全有效的运行，因而其在煤矿安全管理中发挥着重要 的作用。然而，如果用法不当，非但不能调动煤矿职工的积极性和创造性，反 而会严重挫伤职工热情，甚至出现极端行为。因此，只有科学合理地运用惩罚 才能充分发挥其应有的功效。在采用惩罚手段时，应遵循如下原则：
① 及时性原则。根据终止原理，对违章者的不安全行为实施的惩罚越早 越好。如果惩罚同违章者的错误行为同时进行，则违章者的这种违禁行为一 开始就同焦虑、恐惧相联。根据条件反射原理，当这种条件反射形成，这些行 为本身就会导致焦虑或恐惧，从而使得违章者为避免焦虑或恐惧就不得不及 早终止违禁行为。惩罚立刻结束，职工会清楚地认识到惩罚的引起是由于自 己的不安全行为造成的，以后就会避免再次出现此类行为。如果在违章者的 错误行为发生后几小时甚至更长的时间实行惩罚，则效果就很差，因为这时违 章者很难在自己行为和惩罚之间建立条件反射，甚至有些职工会认为是安全 管理者对其个人有意见，对其进行打击报复。
② 针对性原则。根据强化疏化率，使某一职工对某一强化措施越疏化， 越难于得到，越希望得到，这种强化措施对该项目标行为在将来的出现越具有 影响。因此，在采取惩罚措施时要有针对性，要针对职工不同层次的需要采用 不同的惩罚措施。
③ 适度原则。惩罚的数量或规模对惩罚的效果也有影响。一般认为，在 某一不安全行为发生后，所采取的惩罚措施其数量越大，则该项惩罚措施对反 映率的影响也越大，但是如果惩罚过于严厉，就会出现惩罚所引起的负效应， 而不是抑制或消除受惩罚的行为。因此，必须掌握惩罚的合理强度。根据费 斯廷格的认知不协调理论，惩罚的强度达到刚能唤起所需要的行为和阻止不 需要的行为而又会消除不协调时是最理想的。同时，惩罚的数量或规模又具 有相对性。重要的是应确定惩罚的数量或规模是否值得。
④ 沟通原则。惩罚总是发生在职工的不安全行为之后，在惩罚前必须首 先了解他做了什么不安全行为，违反了什么安全规章制度，更要搞清楚他为什 么会违反这个规定。通过沟通，要使职工知道他违反了哪项安全规章制度，他 的不安全行为可能带来的后果，惩罚的依据，使他认识到自己行为的危害性。 通过沟通，安全管理者应该掌握职工违章的深层原因，消除事故隐患。通过沟 通，安全管理者应使职工了解正确的替代性行为。惩罚只是使职工知道不该 做什么，但是并没有告诉职工应该做什么和应该怎么做。因此，在执行惩罚 时，安全管理者应该教给违章者正确的操作行为，并对此进行正面强化。
⑤ 一致性原则。安全管理者对于职工的同一种不安全行为应该持连贯 的态度，原来进行惩罚，现在就不应该视若无睹。否则那种非连贯性的惩罚必 将导致对违章行为的部分强化，这样的部分强化将巩固这些行为，甚至使这些 行为成为习惯，使得管理者认为这些职工简直是顽固不化，殊不知这其实是由 他们自己造成的，应该由他们自己来承担这个责任。所以，如果安全管理者一 旦做出决定，使用惩罚去终止一种不期望的行为，他们应当始终保持行为一致 性和公平性。即安全管理者应该对于不同违章者的同一种违章行为采取一样 的惩罚措施，如果处罚不同，则可能激化安全管理者与职工的矛盾，使职工产 生反感和抵触情绪，不利于不安全行为的消除。
(2) 建立安全管理过错责任追究制度
国内诸多煤矿生产安全事故案例表明，在煤矿生产过程中，管理人员的过 错是引发生产事故的重要因素。为夯实安全基础，消除事故隐患，提高煤矿安 全生产管理水平和安全意识，煤矿应明确各种管理过错的责任追究办法和措 施，形成相应的管理制度。煤矿至少应该对以下事故做出明确的过错责任追 究办法。
① 在工作过程中，因工死亡1人的，除对直接责任人追查处理外，对事故 单位矿处级主要负责人给予通报批评；对矿、处级单位分管负责人（含副总）给 予行政警告处分；对事故单位负主要责任的科、区级干部给予行政撤职处分， 并处罚金。
② 在工作过程中，因工一次死亡2人的，除对直接责任人追查处理外，对 事故单位矿处级党政主要负责人给予行政记大过处分；对分管负责人（含副 总）给予行政撤职处分；对事故单位的科、区级党政主要负责人给予行政撤职 处分，并处罚金。
③ 年度内累计因工死亡2人的，对事故单位矿处级党政主要负责人给予 行政记过处分；年度内同一专业累计因工死亡2人的，其矿处级分管负责人 （含副总）引咎辞职；对事故单位科、区级党政主要负责人给予行政撤职处分， 并处罚金。
④ 在工作过程中，凡发生一次死亡3人及以上的死亡事故，集团公司配 合政府部门追究处理，对事故单位矿处级党政主要负责人及分管负责人给予 行政撤职处分；对事故单位科、区级党政主要负责人给予留用察看处分；其直 接责任人按国家法律、法规和行政处罚规定进行处理。
⑤ 年度内累计发生因工死亡3人及以上事故的，事故单位矿、处级党政 主要负责人引咎辞职。
⑥ 在工作过程中，因工重伤1人的，对事故单位科、区级分管（或跟班）干 部给予行政警告处分，并处罚金。
⑦ 在工作过程中，生产矿井（含建井）凡发生因工一次重伤2人事故的， 对事故单位科、区级分管（或跟班）干部给予行政记过处分，并处罚金；对事故 单位科、区级主要负责人给予行政警告处分，并处罚金。地面厂处、非煤企业 及后勤服务系统凡发生因工一次重伤2人或累计重伤2人事故的，对事故单 位矿处级分管负责人给予行政警告处分；对事故单位科、区级分管干部给予行 政撤职处分，并处罚金；对事故单位科区级党政主要负责人给予行政记过直至 行政撤职处分，并处罚金。
⑧ 在工作过程中，生产矿井（含建井）凡发生因工一次重伤3人及以上事 故的，对事故单位科、区级分管（或跟班）干部给予行政撤职处分，并处罚金；对 事故单位科、区级党政主要负责人给予行政记大过处分，并处罚金；对事故单 位矿、处级分管负责人（含副总）给予行政警告处分。地面厂处、非煤企业及后 勤服务系统因工一次重伤3人或累计重伤3人的，对事故单位矿处级主要负 责人给予行政警告处分，对分管负责人给予行政记过处分；对事故单位科区级 党政主要负责人给予行政撤职直至留用察看处分，并处罚金。
⑨ 凡因现场失察或安全监察不到位而造成一次重伤1〜2人或1人死亡 的事故，对安监处（副）处长给予行政警告处分；造成一次重伤2人以上或2~ 3人死亡事故的，对安监处（副）处长分别给予行政记过或记大过处分；情节严 重的，给予行政撤职处分。对其他相关安全监察人员，视情节给予行政记过、 记大过直至留用察看处分，并处罚金。
⑩ 凡因“三违”行为造成本人或他人轻伤的，要对责任人处以罚金；造成 重伤的，给予责任人留用察看处分，并处罚金；造成他人死亡的，对责任人解除 劳动合同；情节严重、触犯刑律的，移交司法机关依法追究其刑事责任。
以上各项措施规定，将有助于提高煤矿各级管理人员安全管理水平和安 全生产意识。各煤矿可根据自身实际情况，制定相应的管理人员安全生产事 故行政责任追究制度。
6构建瓦斯安全管理闭环运行体系
煤矿瓦斯管理的基本目标是通过持续的、预防性的、全面全过程、全员参 加的、封闭式的安全管理活动，使煤矿瓦斯事故控制在可承受的范围内，以实 现有利于煤矿可持续发展的长期安全生产。为了实现这一目标，煤矿的瓦斯 管理工作要坚持pdca运作方式。通过“大环套小环，一环扣一环，小环保大 环，推动大循环”的pdca闭环运行体系，推动煤矿瓦斯管理水平的不断提 高，如图zk o
在煤矿瓦斯安全管理的各个环节中也应该建立pdca闭环式的管理模 式。下面只是这种pdca闭环运作体系中的一小部分。
（1） 隐患治理闭环。从隐患排查治理到隐患消除形成的治理闭环系统。 即：隐患排查一分类整理一落实整改一复查验收一信息反馈。将煤矿管理人 员及安监人员每天检查发现的各类隐患，汇总到当天的评估日报表中，并将产 生隐患的班次输入计算机，专业领导在每天的生产会上通报，所有隐患必须在 规定时间内消除。
（2） “三违”人员帮教闭环。从“三违”人员的发生、帮教、接受教训到重新 上岗形成严格的闭环系统。即：安全培训一安全座谈一双录双亮一跟踪回访。 对于各类“三违”人员，除按规定执行经济处罚外，分别由工会主席、纪委书记 和安监处长组织专业人员对其进行安全知识培训，由所在单位支部书记、车间
工会主席对其座谈帮教，由宣传部门对其进行电视录像、照相，最后由相关部 门与安监处分别对其家访和现场跟踪回访，巩固帮教效果。
(1) 安全事故管理闭环。针对事故的整个循环程序，组成闭环管理系统。 即：事故汇报一事故分析一事故处理一事故通报一事故防范。凡是发生事故 的单位，必须立即向调度室汇报，矿组织专业部门调查分析，处理问题不过夜， 对有关责任者，按责任大小处分，并通报全矿。防范措施落实由安监处进行跟 踪，避免类似事故再次发生。
(2) 工作程序闭环。以时间周期为单位，以天、周、月、季、年为过程，形成 全年的安全管理工作闭环系统。即：会议组织一贯彻执行一现场监督一补充 完善一会议反馈。通过生产调度会、安全办公会及月、季、年度总结会等，部署 当期安全管理工作，对各项安全管理制度实行24小时复命制，从而将每个时 段的安全管理工作纳入一个闭环反馈系统。
第7篇 事故预防与控制的管理理念
运用各种管理手段，按照国家法律、法规和各类标准建立起来的管理程序和措施，进行事故的预防与控制是非常重要的一个方面，如对作业场所进行危险、危害识别、张贴标志、在化学品包装上粘贴安全标签、危险化学品运输、经营过程中附产品安全技术说明书，从业人员的安全培训和资质认定，采取接触监测、医学监督等措施均可达到管理控制的目的，为了有效地预防事故的发生，安全管理必须实现法制化。
随着我国城镇燃气事业的不断发展，燃气的生产、储存、运输和使用的量越来越多，范围越来越广，如何对城镇燃气进行有效的安全管理，预防、遏制灾害和事故的发生，已经成为我们面临的重大课题。因此，在借鉴发达国家的安全管理经验的同时，吸收其他行业先进的事故预防与控制的管理理念，健全体制，充分利用现代信息技术，同时研究适合我国国情的城镇燃气事故防控管理方法，为进一步提高城镇燃气安全管理工作水平提供可靠的科学依据。
针对预防与控制城镇燃气生产、储存、运输和使用场所中的危险与危害，为有效防止火灾、爆炸、中毒与职业病的发生，在安全管理过程中我们应该提倡以下理念：
1. 系统化理念 安全管理工作是一项复杂的系统工程，必须统筹规划、整体设计、规范运行；横的方面，对人-机-环境三方面相互关联组成的系统，制定安全管理和技术措施；纵的方面，对生产、储存、运输和使用等环节全面考虑其安全管理和技术措施。
2. 科学化理念 根据城镇燃气的特点，按照安全管理的技术方法，科学地开展危险源辨识、监测、监控工作，对重大危险源实行特殊的监督管理；督促企业开展安全评价，制定防止事故发生的预案；重视适用于本行业的评价技术研究与开发工作，增加安全投入。
3. 制度化理念 有关部门应逐步完善城镇燃气事故预防与控制管理的各项法规、标准的制定，在事故预防、工作机制方面作出相应的规定，明确职责，充分发挥法律法规的规范、引导、调节、保障功能，健全管理体制与监督机制，通过行之有效的措施，减少或杜绝恶性事故的发生。
4. 信息化理念 应加快城镇燃气安全管理信息网络平台的建设工作：建立本行业安全管理数据库和动态统计分析系统，借助政府或专业信息网站，介绍本行业企业安全管理工作的经验教训；发布事故防控工作动态和消息；提供有关城镇燃气危害预防与控制的常识；建立生产企业安全管理档案，跟踪管理；提供在线咨询服务，使城镇燃气安全信息网络为企业和用户提供专业技术服务。
5. 区域化理念 进一步建立健全地、市、区、县区域管理机构和行政责任制，加强各有关部门之间的联系，特别是与消防、公安、交通等部门的联系，共同进行安全事故的预防和控制管理，从而有效地执行国家及行业法规制度，加强城镇燃气的安全监管。
6. 动态化理念 不断总结城镇燃气安全管理的经验及教训，指导事故的预防；通过强化管理，落实安全措施；加强安全检查、安全评估、审核工作，对反馈的不足方面提出整改措施，从而减少事故的发生。针对本行业及安全技术、设备的发展，对安全实行动态管理。
7. 集成化理念 以法律法规为依据，在执法监督、技术服务和企业管理等多层面上建立科学规范的集成运行机制，共同防范事故的发生。
8. 定量化理念 应普遍开展安全评价，建立、完善适用于本行业的安全评价系统、指标体系、评价方法。在定量评估的基础上为事故的预防和控制提供参考，推荐科学合理的技术措施，为监督、管理、安全投入等方面提供决策依据。
9. 国际化理念 通过国际间的合作、交流与技术支持，消化吸收国外事故预防与控制的先进技术与方法，更多地获得安全管理的间接经验，尽快提高我国城镇燃气行业事故预防与控制的总体水平。
第8篇 浅谈消防管理与火灾事故的预防
人类有史以来，火灾就成为危害人类最持久、最剧烈的灾害之一，2023年1-7月全国共发生火灾82405起（指统计月，不含森林、草原、军队、矿井地下部分火灾），死亡691人，受伤338人，直接财产损失7.7亿元（不含正在核定的央视新址园区火灾损失）。在经济高速发展的现代社会，火灾的科学防治已经成为社会安全保障的重要组成部分。然而，由于火灾现象自身的复杂性，以及科学理论和科技手段等方面的限制，人类对火灾的科学认识在历史上长期停留在表象观察和数据统计层次上，一直未能形成以揭示火灾复杂性本质为目标的相应学科。20世纪70年代以来的二三十年间，迅速崛起的燃烧理论、科学计算技术、非线性动力学理论、系统安全原理、宏观与小尺度动态测量技术、以及信息技术等，为系统地针对火灾复杂性问题进行科学攻关提供了充分的理论支持和技术手段，从而为火灾安全科学的发展创造了良好的契机。
一、消防安全管理
1、消防组织机构及其工作人员是完成消防管理任务、实现消防管理目标的重要前提条件，是实施消防管理活动的主体。新消防法规定，任何单位都应无偿为报警提供便利，不得阻拦报警，严禁谎报火警；发生火灾的单位，必须立即组织力量扑救火灾，邻近单位应当给予支援。单位消防安全责任人必须明确自己的消防管理职责，做到权责统一。
2、消防安全知识宣传教育是消防安全管理的一项内容，是保证消防安全的重要手段。以教育理论为指导，以必要的防火安全技术、法规、制度的研究成果和防火安全教育实践经验为基础，去揭示消防安全的规律性，提高人们消防安全意识，预防火灾事故的发生。教育内容应包括：安全态度教育、消防知识教育、消防技能培训。通过组织学习消防知识、召开消防安全讲座、张贴消防安全知识挂图和标语、通报火灾事故案例、进行消防演练等。
3、火灾时人们的心理与行为容易产生误区，事实对人类造成的危害非常小，但会使人陷入过分的恐怖中，这些人汇集成群，共同拥有不安和恐怖，显示出火灾时特有的心理，会导致比火灾本身更加严重的灾害。这个人群是由本无联系的人未经组织而形成的团体，混乱时，如果没有可依赖的人，就必定会陷入周围的氛围中，由于共同具备的不安，就易于听从谣言或错误的诱导。假如疏散通道被烟和火隔断、疏散门上锁、或有障碍物时，疏散人员左右乱窜，互相撞倒，使心理上更加惊慌，最终陷入恐慌状态，有时会导致极为惨痛的灾难。
4、消防预案的编制非常重要，一般分为五个步骤，即成立应急预案编制组织、开展危险源与应急能力分析、预案编制、预案评审与发布和预案的实施。预案要定期进行演练，明确目的，制定目标、设定评价准则及评价方法等。预案演练结束后要认真进行总结，这样才能达到预期目的，通过总结每个参与演练的员工都可达到再次学习和提高的目的。对指挥者来讲，可以发现消防应急救援预案中的问题，并从中找出改进措施，把预案提高到一个新的水平。
二、火灾事故的预防措施
1、防火工作是企业安全生产的一项重要内容，一旦发生火灾事故，往往造成巨大的财物损失或人员伤亡，①企业火灾事故有以下一些特点：爆炸性火灾多、大容积储存可燃物多、立体型火灾事故多、火势发展速度快等。②发生火灾的条件：有可燃物质、有助燃条件氧化剂等、有点火源、所以只要使以上三个条件不具备，就可以预防火灾事故发生。发生事故以后，如果已经采取了限制火灾发展的措施，火灾便会得到控制，人员伤亡和经济损失就会减少。
2、企业易燃易爆场所如油库、气瓶存放处、锅炉房等要害部位要严禁烟火，员工不得随便进入；火灾爆炸危险较大的场所，应尽量避免明火及焊割作业，最好将检修的设备或管段拆卸到安全地点检修。当必须在原地检修时，必须按照动火的有关规定进行，必要时还需要请消防人员进行现场监护；管理人员要坚守岗位，及时发现问题并迅速作出处理；火灾爆炸危险场所应禁止使用明火烘烤输油管道；对于混合接触发生反应而导致自燃的物质，严禁混存混运，对于吸水易引起自燃或自然发热的物质应保持使用贮存环境干燥，对于容易在空气中剧烈氧化放热的自燃物质，应密闭储存或浸在相适应的中性液体（如水、煤油等）中储存，避免与空气接触；易燃易爆场所必须使用防爆型电器设备，还应做好电气设备的维护保养工作；所有人员应掌握各种灭火器材的使用方法。不能用水扑灭碱金属、金属碳化物、氧化物火灾，因为这些物质遇水后会发生剧烈化学反应，并产生大量可燃气体、释放大量的热，使火灾进一步加大；不能用水扑灭电气火灾，因为水可以导电，容易发生触电事故；也不能用水扑灭比水轻的油类火灾，因为油浮在水面上，反而容易使火势蔓延。
3、消防安全方面存在的主要问题和原因，消防设施不到位、技术保障不到位、管理措施不到位。消防安全工作必须在平时争取积极主动，在防患于未然的力度上下功夫，在自防自救上花力气。这是贯彻“安全生产、预防为主”消防工作方针的根本所在，也是落实企事业单位自身消防安全责任的具体措施。然而，仅认识到位、思想重视是远远不够的，还必须做到：技术保障要跟上、防范设施要完善、消防管理要规范。
当前已进入夏季，防火和灭火任务繁重，安全管理工作面临严峻形势，做好这一时期的安全工作，对于确保企业安全稳定有着至关重要的意义。加强安全防事故工作的宣传教育、狠抓“两个经常性”制度的落实、全面完善安全责任制，保证制度落实到位、切实提高警惕,做到防微杜渐。消防安全关系企业员工人身安全，关系企业改革发展稳定大局，要紧紧围绕《消防法》的有关要求，按照消防工作社会化格局的方针，切实抓好各项工作的贯彻落实，为促进分公司安全生产形式持续稳定贡献力量。
第9篇 事故的调查、处理、报告管理
1.总 则
1.1事故调查应当实事求是、尊重科学，做到事故原因没有查清不放过，事故责任者没有受到惩罚不放过，广大员工没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过（简称“四不放过”）；
1.2事故统计报告要及时、准确、完整；
1.3任何单位和个人不得对本规定做出降低事故性质标准的解释；任何单位和个人对违反本规定、隐瞒事故或阻碍事故调查的行为，有权向公司、上级单位和政府有关部门举报；
1.4本规定适用于公司系统内部安全环保监督和安全管理。其事故定义、调查程序、统计结果、考核项目不作为处理和判定民事责任的依据。
2.事故分类
2.1人身伤亡事故（公司发生以下情况之一者定为本公司生产安全人身伤亡事故）:
2.1.1员工从事与产品生产有关的工作过程中发生的人身伤亡（含生产性急性中毒造成的伤亡，下同）；
2.1.2公司聘用人员、雇用人员或借用外企业员工、实习生、临时工、短期参加劳动的其他人员，在本企业的车间、班组及作业现场，从事与产品生产有关工作过程中发生的人身伤亡；
2.1.3员工在企业生产区域内，由于企业的劳动条件或作业环境不良，因企业管理不善，设备或设施安全缺陷，发生设备爆炸、火灾、生产建（构）筑物倒塌等造成的人身伤亡；
2.1.4员工在企业生产区域内，由于他人从事产品生产或与产品生产有关工作中的不安全行为造成的人身伤亡；
2.1.5员工从事与产品生产有关的工作时，发生由本企业负同等及以上责任的交通事故而造成的人身伤亡；
2.1.6员工或非企业的人员在本企业事故抢修过程中发生的人身伤亡；
2.1.7两个及以上企业在本企业同一生产区域内从事与本企业产品生产有关工作时，发生由本企业负有以下之一责任的本企业或非本企业人员的人身伤亡：
2.1.7.1资质审查不严，不符合工作要求；
2.1.7.2开工前未对外企业现场工作负责人、工程技术人员和安监人员进行应由本企业进行的全面的安全技术交底；
2.1.7.3对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求外企业制定安全措施，未配合做好相关的安全措施；
2.1.7.4未签订安全生产管理协议或协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施以及未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调。
2.1.8非本企业（不论其经济形式如何）承包与本企业产品生产有关的工作中，发生本企业负有以下之一责任的人身伤亡：
2.1.8.1资质审查不严，承包方不符合要求；
2.1.8.2开工前未对承包方负责人、工程技术人员和安监人员进行应由发包方进行的全面的安全技术交底；
2.1.8.3对危险性生产区域内作业未事先进行专门的安全技术交底，未要求承包方制定安全措施，未配合做好相关的安全措施；
2.1.8.4未签订安全生产管理协议或协议中未明确各自的安全生产职责和应当采取的安全措施以及未指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调；
2.1.8.5政府机关、上级管理部门组织有关人员进行检查或劳动时，在生产区域内发生本企业负有责任的上述人员的人身伤亡。
2.2生产事故：指生产过程中由于违反工艺规程、岗位操作法或指挥有误、协调不力、操作不当等造成原料、半成品或成品损失；或造成生产波动、减产、停产及跑、冒、漏、串物料的事故。
2.3设备事故：由于设计、制造、安装、施工、使用、检维修、管理、电气等原因造成机械设备、动力、电讯、仪表（器）、容器、管道等设备及建（构）筑物等损坏，造成停机、减产、停产、产量损失或经济损失达到一定数额的事故。
2.4交通事故：指企业所属机动车辆在行驶过程中由于违反公路、铁路运输管理规则或由于责任心不强、操作不当等原因造成车辆损坏、财产损失、人身伤害或财产损失达到一定数额的事故。
2.5火灾事故：凡在企业生产区域内发生着火给企业财产造成损失或人员伤亡，损失达到一定数额的事故为火灾事故。
2.6爆炸事故：由于某种原因发生化学、物理爆炸，使国家财产遭受损失或人员伤亡以及造成停产等事故称爆炸事故。
2.7污染事故：由于各种原因造成产品、半成品、化工原料、等各种有害物质泄漏，或“三废”（废水、废气、废渣）严重超标排放，造成污染大气和水源，致使人员伤害或经济严重损失，甚至破坏生态平衡形成公害的事故。
2.8职业病危害事故：是指企业、事业单位和个体经济组织（以下统称用人单位）的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起职业病的事故。
2.9自然事故：凡属外界因素影响或客观上尚未被认识而发生的各种不可抗拒的自然灾害事故为自然事故。
2.10破坏事故：凡属有意破坏造成的事故为破坏事故。
3.事故等级划分
3.1国家法律规定
3.1.1特别重大事故：指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；
3.1.2重大事故：是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；
3.1.3较大事故：是指造成3人（包括3人）以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；
3.1.4一般事故：是指造成3人（不包括3人）以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
3.1.4.1死亡事故是指一次事故中死亡1～2人的事故；
3.1.4.2重伤是指造成员工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍或劳动能力有重大损失的伤害；
3.1.4.3轻伤是指造成员工肢体伤残或某些器官功能性或器质性轻度损失，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。
3.2公司制定 人身伤害事故
3.2.1伤亡事故：死亡1人。
3.2.2重伤事故：员工受伤后，损失工作日等于或超过105天的伤害，一般以能引起人体长期存在功能障碍或劳动能力有重大损失的伤害，即只含重伤而无死亡的事故，经济损失在20000元以上20万元以下。
3.2.3；轻伤事故：员工受伤后，损失一个工作日以上（含一个工作日）105个工作日以下的失能伤害，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害；经济损失在5000元以上1万元以下。
3.2.4一般事故：员工受伤后，损失一个工作日以上（含一个工作日）7个工作日以下的失能伤害，经济损失在3000元以下。
3.3环境污染和产品质量事故
3.3.1特大事故：指产品（或排放物）不合格、报废（或赔偿、被罚）损失费用达50万元以上的；工程质量不合格、备品配件质量不合格报废或者要达到原要求进行的返工、修复费用达30万元以上；
3.3.2重大事故：指产品（或排放物）不合格、报废（或赔偿、被罚）损失费用达30万元以上的；工程质量不合格、备品配件质量不合格报废或者要达到原要求进行的返工、修复费用达10万元以上，不达特大事故的；
3.3.4较大事故：指产品（或排放物）不合格、报废（或赔偿、被罚）损失费用在5万元以上的；工程质量不合格、备品配件质量不合格报废或者要达到原要求进行的返工、修复费用在2万元以上，不达重大事故的；
3.3.5一般事故：指产品（或排放物）不合格、报废（或赔偿、被罚）损失费用在1万元以上的，工程质量不合格、备品配件质量不合格报废或者要达到原要求进行的返工、修复费用在5000元以上，不达较大事故的；
3.4火灾和爆炸事故
3.4.1特大事故：造成经济损失50万元以上的；
3.4.1重大事故：造成经济损失20万元以上，不达特别重大事故的；
3.4.2较大事故：造成济损失在5万元以上，不达重大事故的；
3.4.3一般事故：造成经济损失在5000元以上，不达较大事故的。
3.5设备事故
3.5.1特大设备事故
3.5.1.1生产设备（包括设施，下同）直接经济损失达50万元及以上。
3.5.1.2其他经国家、行业、上级部门和股份公司认定为特大设备事故。
3.5.2重大设备事故
未构成特大设备事故，符合下列条件之一者定为重大设备事故：
3.5.2.1生产设备、施工机械损坏，直接经济损失达20万元。
3.5.2.2其他经国家、行业、上级部门和股份公司认定为重大设备事故。
3.5.3较大设备事故
生产设备（包括设施）直接经济损失达5万元及以上。
3.5.4一般设备事故
未构成特、重大设备事故，符合下列条件之一者定为一般设备事故：
3.5.4.1生产设备设施、施工机械损坏，直接经济损失达5000元。
3.5.4.2因设备设施、运输工具损坏，使化学用品（如酸、碱、树脂等）或油制品（燃油、润滑油、绝缘油等）泄漏，直接经济损失达到5000元及以上。
3.5.4.3其他经国家、行业、上级单位或股份公司认定为事故者。
3.5.4.4虽未造成严重经济损失，但造成重大影响的，根据与其影响的后果和范围，由公司安委会讨论确定其事故等级。
4.事故归属
4.1各车间发生的人身伤害事故、设备设施事故均为公司的事故；
4.2公司内产权与管理相分离的，事故归属依据代管协议，代管协议未明确的，按照以下原则确定：
4.2.1运行管理单位人员人身事故定为运行管理单位的事故；
4.2.2在设备设施事故中，运行管理单位有责任的，定为运行管理单位事故；运行管理单位没有责任的，定为产权所有单位的事故。
4.2.3任何单位的承包公司工作中，由于自身原因造成人身伤害事故、设备事故均定为承包单位的事故；
4.2.4任何施工单位在公司范围内从事施工作业的，由于自身原因造成的人身伤害事故均为施工单位的事故。
4.3一次事故中如同时发生人身事故和设备设施事故，应分别各定为一次事故，并分别统计、上报。
5.事故报告及调查
5.1事故报告
5.1.1公司内发生生产安全事故（含外包单位发生的事故），根据生产安全事故造成的人员伤亡或者直接经济损失划分的事故等级，可按照以下要求进行事故报告：
5.1.1.1发生轻伤事故，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；在事故发生后30分钟内必须报告安环部、公司总经理报告，公司根据实际情况在1小时内报告政府相关部门；
5.1.1.2发生重伤、死亡事故后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；事故单位立即报告安环部、总经理，公司应在1小时内报告政府相关部门；情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向公司安环部、总经理报告，公司安环部和总经理接到报告后必须在1小时内向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。
5.1.2各单位发生设备、工艺及各类事故，应立即用电话等方式逐级向生产部、安环部、总经理报告；
5.1.3事故单位必须按照以上规定对事故进行上报，未及时按照要求上报事故的单位及个人根据事故性质和大小及事故报告延误时间，给予相应的经济处罚；
5.1.4报告事故应包括以下内容：
5.1.4.1事故发生的时间、地点、单位；
5.1.4.2事故现场伤员抢救情况和恢复生产情况；
5.1.4.3事故发生的简要经过、伤亡人数、初步估计的直接经济损失（估计不清可暂不报告），设备损坏的初步情况；
5.1.4.4已经采取的措施；
5.1.4.5其他应当报告的情况。
5.2调查组织
5.2.1人身伤害事故
5.2.1.1死亡事故：死亡事故由政府相关部门组织调查组进行事故调查，公司各部门协助配合。
5.2.2重伤事故：由安环部、生产部、行政部等有关人员成立事故调查组进行调查；
5.2.2.1轻伤事故：由安环部、行政部、生产部等有关人员成立事故调查组进行调查。
5.2.2.2一般事故：由安环部、生产部、行政部组织进行调查。
5.3设备事故
5.3.1特大设备事故
特大设备事故的调查执行国家法律法规及其他相关规定。上级部门认定的特大设备事故，由上级部门或授权部门组织调查组进行调查；上级部门不进行调查的，由公司组织进行调查。
5.3.2重大设备事故
重大设备事故由公司组织调查组进行调查。特别严重的或涉及设备制造单位的，公司组织或授权有关单位组织调查。
5.3.3较大设备事故
较大设备事故由公司安环部、生产部组织调查组进行调查，涉及设备制造单位的，公司组织或授权有关单位组织调查，调查结果上报安环部备案。
5.3.4一般设备事故
5.3.4.1一般设备事故由事故发生部门、安环部组织调查组进行调查，公司可随时进入事故调查组参与事故调查。
5.3.4.2调查组一般由公司领导组织，安环、生产以及有关部门和车间人员参加调查。事故报告由事故调查组组织单位的技术人员填写。调查结果上报安环部备案。
6.调查程序
6.1保护事故现场
6.1.1事故发生后，事故单位必须抢救伤员并派专人严格保护事故现场，未经调查和记录的事故现场，不得任意变动。发生国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》所规定的事故，公司应在一小时内报告政府相关部门，并派人保护现场；
6.1.2事故发生后，事故单位应立即对事故现场和设备进行拍照，收集资料；
6.1.3因紧急抢修、防止事故扩大，需要变动现场，必须经事故调查组领导同意，并做出标志、绘制现场简图、写出现场记录，保存必要的痕迹、物证后方可实施。
6.2收集原始资料
6.2.1事故发生后，安环部或其指定的部门应立即组织当值值班人员、现场作业人员和其他有关人员在下班离开现场前分别如实提供现场情况并写出事故的原始材料。安环部要及时收集有关资料，并妥善保管；
6.2.2事故调查组成立后，安环部要及时将有关材料移交事故调查组；
事故调查组应根据事故情况查阅有关运行、检修、试验、验收的记录文件和事故发生时的录音、计算机打印记录等，及时整理出说明事故情况的图表和分析事故所必须的各种资料和数据；
6.2.3事故调查组在收集原始资料时应对事故现场收集到的所有物件保持原样，并贴上标签，注明地点、时间、物件管理人；
6.2.4事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况并索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝。
6.3调查事故情况
6.3.1人身伤害事故应查明伤亡人员和有关人员的单位、姓名、性别、年龄、文化程度、工种、技术等级、工龄、本工种工龄等；
6.3.2人身伤害事故应查明事故发生前工作内容、开始时间、许可情况、作业程序、作业时的行为及位置、事故发生的经过、现场救护等。
6.3.3设备事故应调查设备资料（包括订货合同、大小修记录等）情况以及规划、设计、制造、施工安装、调试、运行、检修等质量方面存在的问题；
6.3.4设备事故应查明事故场所周围的环境情况（包括照明、湿度、温度、通风、声响、道路、工作面状况以及工作环境中有毒、有害物质和易燃易爆物取样分析记录）安全防护设施和个人防护用品的使用情况。
6.4了解现场规程制度是否健全，规程制度本身及其执行中暴露的问题；了解企业管理、安全生产责任制和技术培训方面存在的问题；事故涉及两个及以上单位时，应了解相关合同或协议。
6.5分析原因责任
6.5.1事故调查组在事故调查的基础上，分析并明确事故发生、扩大的直接原因和间接原因。必要时，事故调查组可委托专业技术部门进行相关计算、试验、分析；
6.5.2事故调查组在确认事实的基础上，分析是否人员违章、过失、违反劳动纪律、失职、渎职；安全措施是否得当；事故处理是否正确等；
6.5.3根据事故调查的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故的直接责任者和领导责任者；根据事故发生过程中的作用，确定事故发生的主要责任者、次要责任者；
6.5.4凡事故原因分析中存在下列与事故有关的问题，确定为领导责任：
6.5.4.1企业安全生产责任制不落实；
6.5.4.2规程制度不健全；
6.5.4.3对员工教育培训不力；
6.5.4.4现场安全防护装置、个人防护用品、安全工器具不全或不合格；
6.5.4.5反事故措施和安全技术劳动保护措施计划不落实；
6.5.4.6同类事故重复发生；
6.5.4.7违章指挥。
6.6提出防范措施
事故调查组应根据事故发生、扩大的原因和责任分析，提出防止同类事故发生、扩大的组织措施和技术措施。
6.6.1提出对事故责任人的处理意见
事故调查组在事故责任确定后，要根据有关规定提出对事故责任人员的处理意见。由有关单位和部门按照人事管理权限进行处理。
6.6.2对下列情况应从严处理：
6.6.2.1违章指挥、违章作业、违反劳动纪律造成事故的；
6.6.2.2事故发生后隐瞒不报、谎报或在调查中弄虚作假、隐瞒真相的；
6.6.2.3阻挠提供有关情况和资料的。
6.6.3在事故处理中积极恢复设备运行和抢救、安置伤员；在事故调查中主动反映事故真相，使事故调查顺利进行的有关事故责任人员，可酌情从宽处理。
6.7事故调查报告书
6.7.1一般人身伤害事故以上，重大以上设备事故，以及上级部门指定的事故调查，由事故调查组出具《事故调查报告书》；
6.7.2公司接到《事故调查报告书》后，应立即提出《事故处理报告》报上级主管单位或政府安全生产监督管理部门。批复后应将批复文件送各参加调查的单位或部门；
6.7.3事故调查结案后，事故调查的组织单位应将有关资料归档，资料必须完整，根据情况应有：
6.7.3.1伤亡事故登记表；
6.7.3.2事故调查报告书、事故处理报告书及批复文件；
6.7.3.3现场调查笔录、图纸、仪器表计打印记录、资料、照片、录像带等；
6.7.3.4技术鉴定和试验报告；
6.7.3.5物证、人证材料；
6.7.3.6直接和间接经济损失材料；
6.7.3.7事故责任者的自述材料；
6.7.3.8医疗部门对伤亡人员的诊断书；
6.7.3.9发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料；
6.7.3.10处分决定和受处分人的检查材料；
6.7.3.11有关事故的通报、简报及成立调查组的有关文件；
6.7.3.12事故调查组的人员名单，内容包括姓名、职务、职称、单位等。
6.8事故统计月度报告、报表
6.8.1安环部应于每季度末将上季度各类事故报告汇总和月度安全综合统计报表以书面方式报公司总经理。
6.8.2事故快报应包括以下内容
6.8.2.1设备事故次数；
6.8.2.2人身轻伤事故和重伤事故人数；
6.8.2.3人身死亡事故人数、设备事故发生的时间、地点、单位；事故发生的简要经过、伤亡人数、直接经济损失的初步估计；设备损坏的初步情况；事故发生原因的初步判断。
6.8.3人身伤亡事故报告中，一次事故多人受伤，按一人一张填报，每张事故报告中的事故编号应相同。
6.9事故统计年度报告、报表
安环部应于次年1月10日前将年度事故报告汇总和安全综合统计年报表报公司总经理。
第10篇 加强管理避免电器误操作事故的发生
1 注重人员素质的提高
电器操作工作要靠人去完成，不断提高人员的素质是防误操作的根本。如果操作人员没有爱岗敬业的精神，对工作不负责任，抱着得过且过当一天和尚撞一天钟的思想，人虽到岗，心不尽责，在工作中就随时有可能出现差错，导致误操作事故的发生。所以说，防误工作首先要做好人的工作，带好队伍，加强思想和敬业的教育，培养一支热爱本职工作，并能为之奋斗的队伍。
其次，各级领导要关心他们的工作和生活，在经济分配上采取倾斜政策，使他们的工作和生活条件不断改善，经济收入不断提高。否则，如果没有收入的差距，使得一线职工心理不平衡，导致人心思动，队伍不稳，造成队伍整体素质下降。这个问题应引起制定政策同志的注意。
另外，有些人由于缺乏事业心，不认真学习专业技术，基本功差，知其然不知其所以然，糊里糊涂的就发生了事故，虽然也进行了常规的培训，但效果甚微。如何解决这个问题，应以应知应会、三熟三能为内容，用什么学什么，加强基本功训练，强化岗位练兵。做好这项工作，年初要制定年度奋斗目标(明确解决什么问题，达到什么水平)，在此基础上制定年度、月度培训计划，制定考试和考核制度，形成浓厚的学习氛围。只要各级领导重视加强培训工作，年复一年的抓下去，就会抓出成效，人员素质就能不断的提高。
2 坚持安全第一、预防为主，严格制度的落实
加强管理，严格执行电力安全工作规程和两票三制，认真落实防误措施，是防止误操作的保证。在实际工作中，由于责任心不强，劳动纪律涣散，图省事，怕麻烦，不严格执行安规、运规和两票三制，不认真落实防误反措是造成事故的主要原因，总结每次事故的教训都离不开违章违制。为此，前旗电力公司制定了防止误操作事故的重点措施。实践证明这是一项行之有效的安全措施，在防止误操作方面起到了重要作用。只要严肃认真执行就能避免发生责任事故。
3 完善防误闭锁装置，充分发挥闭锁装置作用
发挥闭锁装置作用是防止误操作事故的一项重要技术手段。前旗电力公司从开始的机械闭锁发展到现在的微机闭锁，技术手段不断提高，在运行防误方面起到了一定的作用，但在配置、管理、维护、使用方面还存在一些问题。
(1)主管生产领导应亲自抓，制定防误计划，落实防误经费，坚持设计、安装、投产三同时制度，抓好安装率、完好率，逐步消灭死区死角。
(2)抓好装置的选型和软件程序编制，做到选过关产品，软件程序编制方便、合理。
(3)加强运行维护检修工作，制定出完整的防误装置管理制度，扭转只用不修和无人管理的状态。
(4)防误闭锁装置一经投入，必须落实到人，不得随意退出。加强对解锁钥匙和万能钥匙的管理，不得随意起用备用钥匙。
(5)加强培训，达到四懂三会，既懂装置的原理、性能、结构和操作程序，会操作、会安装、会管理。
什么事情都是相对的没有绝对的，防误装置也是如此，作用发挥了，就能降低误操作的机率，但不能完全杜绝事故的发生。为此，在实际操作工作中，还必须执行两票三制，发挥好人的作用，用规程制度规范操作人的行为，才能防止误操作的发生。
4 严格落实各级岗位责任制
严格落实各级岗位责任，做到层层有人把关，事事有人负责，是防误操作的基础，发生误操作事故，没有落实各级岗位责任，特别是操作人、监护人岗位责任没有落实到实处，是很重要的原因，为此重点抓好操作人和监护人的岗位责任的落实，对其工作质量进行经常性地检查和考核，发现问题及时解决，对于不胜任本岗位工作的，要坚决撤换下来，进行下岗培训，合格后方可继续上岗。
其次各级领导在抓好队伍素质，加强管理的同时，还要根据自己的岗位责任，实行到位把关，对特别差的环节实行'超位'把关，这是因为个别岗位的人员对担负的工作不能胜任，在没有替代的情况下而采取的一项非常措施，在实践中发现了不少问题，并使问题得到了纠正，堵塞了漏洞，防止了事故的发生，把关发挥了重要作用。值得注意的是，领导把关，不要包办代替，不要造成操作人依赖靠上的思想，把关过程中主要是组织指导，除保证不发生问题外，还要作为提高队伍素质的一种手段，通过发现问题，解决问题，达到提高的目的。
5 结束语
总之，防误工作是一项很细致的系统工程，牵涉到方方面面，哪一个环节出了问题，都会使事故发生，是技术水平和管理水平的综合体现，只要我们坚持长抓不懈，把'安全第一，预防为主'落到实处，做细致扎实的工作，就会实现消灭误操作事故的目标。
第11篇 电力伤亡事故管理
一、伤亡事故的含义与分类
事故是指个人或集体在为实现某一目的而进行活动的过程中，由于突然发生了与人们意志相反的情况，迫使原来的行为暂时或永久地停止下来的事件。
伤亡事故分为因工伤亡事故和非因工伤亡事故。因工伤亡事故是因生产或工作而发生的事故；非因工伤亡事故是与生产或工作无关的伤亡事故。
只要是在生产或工作场所，为了生产和工作而发生的事故，或虽不在生产或工作岗位上，但由于企业设备或劳动条件不良而造成的伤亡事故，都应是因工伤亡事故。
（1）因工伤亡事故按照伤害程度的不同，可分为：
1）轻伤。指负伤或需要歇工一个及一个以上的工作日的伤害。
2）重伤。指负伤后经医生诊断为残废，或者可能成为残废，或者虽不至于成为残废，但伤势严重的伤害。
3）死亡。
（2）按照事故的严重程度可分为：
1）记录事故：①职工受伤，但伤情甚微，未造成歇工或歇工不足一个工作日的事故。②已发生的威胁人身安全的危险事件，但未造成人身伤害的未遂事故。③已发生的性质恶劣、严重威胁人身安全的危险事件，但未造成人身伤害的严重未遂事故。
2）轻伤事故：指一次事故中只发生轻伤的事故。
3）重伤事故：指一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤），无死亡的事故。
4）死亡事故：指一次事故中死亡1～2人（包括伴有轻伤和重伤）的事故。
5）重大伤亡事故：指一次事故中死亡3人及以上的事故或死亡和重伤合计达10人及以上的事故。
6）特别重大死亡事故：指一次事故中死亡50人及以上的事故。
二、伤亡事故的统计与报告
1．伤亡事故的统计范围
（1）统计在“电建安a表”的伤亡事故。
1）本企业职工和分包单位职工伤亡事故以及由本企业负主要责任造成的非本企业人员的伤亡事故。
2）非本企业人员伤亡事故，并计入“伤亡人数总计”和“伤亡合计”。
3）表中平均人数应包括：属于本企业职工范围的人数；分包单位的职工人数；分包主业承包的电力建设工程项目的本企业多种经营企业参加施工的人数。
（2）统计在“电建安c表”的伤亡事故。
1）工程建设项目各施工单位，包括施工单位的分包单位在施工中发生的人身伤亡事故。
2）项目法人自营工程施工中发生的人身伤亡事故。
3）项目法人、总承包单位、监理单位等在管理工作中发生的人身伤亡事故。
4）表中的工程施工平均总人数应包括现场所有单位人员的总和。
2．伤亡事故的报告
（1）记录事故（不含严重未遂事故），由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告，由班组长主持调查、处理并登记后向施工处主任或施工处专职安全员报告。
（2）轻伤事故，由事故当事人或事故现场有关人员向班组长报告，由班组长报告施工处主任或施工处专职安全员，施工处主任或施工处专职安全员应在当日报告项目工地安全部门。
轻伤事故由施工处主任主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故登记表”于事故发生后3天内报送至安全部门。
（3）发生记录事故中的严重未遂事故时，现场有关人员应立即报告施工处主任或施工处专职安全员，由施工处主任或施工处专职安全员立即报告项目工地领导和安全部门。
严重未遂事故由施工处主任主持，安全部门参加，进行调查、处理并填写“严重未遂事故报表”报送安全部门。
（4）重伤事故，由现场有关人员立即直接或逐级报告项目工地负责人和安全部门。项目工地负责人接到事故报告后，应立即用最快的办法（最迟不超过24h）报告公司负责人和安全部门、当地政府安全监察机构以及主管电力公司安全部门。
重伤事故由项目工地负责人主持调查、处理并填写“企业职工伤亡事故调查报告书”于事故发生后1个月内报送至公司和当地政府安全监察机构批复结案。“企业职工伤亡事故调查报告书”应同时抄送主管电力公司安全部门。
（5）死亡事故和重大伤亡事故。
1）由现场有关人员立即直接报告项目工地负责人和安全部门。项目工地负责人接到事故报告后，应迅速查清基本情况，并立即报告公司负责人、主管电力公司负责人和安全部门及工会组织，以及当地地市级政府安全监察机构、公安部门、检察院和总工会。
主管电力公司接到事故报告后，应在24h内向国家电力公司报告；同时，省电力公司根据授权向国电分公司报告。
2）死亡事故的调查处理工作，应由公司经理组织或参加，会同主管电力公司安全部门、工会组织和当地政府安全监察机构、公安部门、检察院和总工会等有关人员组成事故调查组进行调查。
“职工死亡事故调查报告书”应在事故发生后一个月内报送主管电力公司或政府安全监察机构批复结案，同时应报送国家电力公司和抄送参加事故调查的有关单位与部门。
3）重大人身伤亡事故的调查处理工作，按照国务院《企业职工伤亡事故报告和处理规定》及相关规定执行。
（6）特大人身死亡事故的调查处理，按照国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》及其相关规定执行。
三、伤亡事故的调查处理
对伤亡事故的调查处理是事故管理工作中非常重要的内容，只有找出事故发生的原因，分清责任，吸取教训，采取措施，消除事故隐患，才能防止事故的重复发生。
1．事故的调查程序
死亡、重伤事故应按照以下要求进行调查。对轻伤事故的调查可参照执行。
（1）现场处理。
1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故的蔓延扩大：并认真保护好事故现场。
2）因抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。
（2）物证搜集。
1）现场要搜集的物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等，所搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。
2）所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
3）对健康有害的物品，应在不损坏原始证据的条件下，采取安全防护措施。
（3）对事故材料的搜集。
1）与事故鉴别、记录有关的材料应包括：①事故发生的单位、地点、时间。②受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式。③受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况。④出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作，工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。⑤受害人和肇事者过去的事故记录。
2）事故发生的有关事实：①发生前设备、设施等的性能和质量状况。②使用的材料：必要时对材料进行物理性能或化学性能试验与分析。③有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料与执行情况。④关于工作环境方面的状况：包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质的取样分析记录。⑤个人防护措施状况：应注意它的有效性、质量、使用范围。⑥出事前受害人和肇事者的健康状况。⑦其他可能与事故原因有关的细节或因素。
（4）证人材料的搜集。要尽快找被调查者搜集材料，对证人的口述材料，应认真考证其真实性。
（5）现场摄影。
1）显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。
2）可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的痕迹，火灾引起损害的照片等。
3）事故现场全貌。
4）利用摄影或录象，以提供比较完善的信息内容。
（6）事故图。报告中的事故图应包括了解事故情况所必须的信息。如：事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。
2．事故的处理
分析和处理事故时，一定要坚持“三不放过”（事故原因分析不清不放过；事故责任者和群众没有受到教育不放过；没有防范措施不放过。）的原则和国家的有关规定进行处理。
职工因公伤亡事故按照其性质可分为责任事故、非责任事故和破坏事故。责任事故是指由于工作人员的失职或没有尽到责任而造成的事故；非责任事故是指由于自然因素造成的、人力不可抗拒的事故，或在发明创造、科学实验过程中，预料不到的事故：破坏事故是指为达到一定的目的而故意制造的事故。
责任事故、非责任事故，由安全生产监督管理机构、人民检察院和工会等部门按照有关规定处理：破坏事故由公安机关按照有关规定处理。
凡属责任事故，应根据事故发生的原因和过程，按照安全生产责任制的规定，分清事故的直接责任者、主要责任者和领导责任者。
由下列之一的原因造成伤亡事故的，应当追究直接责任者和主要责任者的责任。
（1）违章指挥或违章作业。
（2）擅自拆除、毁坏、挪用安全装置和设施的。
（3）违反安全生产责任制、作业指导书、操作规程和劳动纪律。
（4）制定的作业指导书、操作规程等违反国家和主管部门颁布的有关规定。
（5）施工设计等有错误。
由下列之一的原因造成伤亡事故的，应当追究企业领导人或企业主管部门领导人的责任。
（1）发布的指示、命令、决定、规章制度等违反国家安全生产法规。
（2）规章制度不健全，无章可循。
（3）安全工作无人负责，规章制度不落实，管理混乱。
（4）未按规定进行安全生产教育、培训，职工缺乏安全生产知识。
（5）作业环境不安全，安全设施不完善，又不采取措施。
（6）对已发现的事故隐患不采取有效措施而导致事故发生，或发生后仍未采取有效措施。
对事故责任者，应根据情节轻重和责任大小，分别给予罚款、辞退或行政处分。对情节严重、触犯刑律的，应提请司法机关追究刑事责任。
职工因公伤亡事故报告书由企业或企业主管部门提出经审查批准后，方可视为结案。
四、伤亡事故的统计分析
职工伤亡事故的统计分析就是运用事故调查统计资料，进行综合性的统计分析，研究事故情况，找出事故发生的规律，从而采取措施预防事故的发生。对事故资料的分析大致有以下几种。
1．事故类别和主要原因分析
（1）事故类别的分析。
1）物体打击（指落物、滚石、锤击、裂纹、崩块、砸伤等伤害，不包括爆炸而引起的物体打击）。
2）车辆伤害（包括挤、扎、压、颠覆等）。
3）机械伤害（包括绞、辗、碰、割、截等）。
4）起重伤害（指由起重设备造成的伤害）。
5）触电（包括雷击）。
6）火灾。
7）淹溺。
8）高处坠落（包括从架子上、屋顶上、从平地坠入坑井等）。
9）坍塌（包括建筑物、堆置物倒塌与土方塌方等）。
10）灼烫（包括高温气体、液体、固体烫伤和高温辐射等）。
11）透水。
12）火药爆炸。
13）瓦斯爆炸。
14）锅炉压力容器与压力管道爆炸。
15）中毒和窒息。
16）其它伤害。
（2）主要原因分析。发生伤亡事故是由多种原因造成的，每起事故都必须从企业的管理思想、技术、设备、制度等各个方面进行细致地调查分析，找出主要原因，一般造成事故的原因有下列几个方面：
1）设备、工具、附件有缺陷。
2）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷。
3）个人防护用品缺乏和有缺陷。
4）光线不足或工作地点及通道情况不良。
5）没有安全操作规程、制度不健全。
6）劳动组织不合理。
7）对现场工作缺乏检查或指导有错误。
8）设计有缺陷。
9）不懂操作技术知识。
10）违反操作规程或违反劳动纪律。
11）其它。
2．对事故发生的地点、设备和工种的分析
事故发生的类别往往与人们使用的设备、工作地点与工种有关系。例如：锅炉安装工人在高空作业时容易发生高处坠落事故等。有些特殊工种一般比普通工种更容易发生事故，而且可能危及他人。
3．对发生事故时间的分析
事故的发生往往与季节、昼夜、节假日、工作的开始与结束等因素有一定的关系，如雨季容易触电等。
4．对伤亡人员情况的分析
一般情况下，年龄较大，工龄较长，技术级别较高的工人，因其技术熟练，安全施工的知识丰富，与新工人相比发生的事故要少；思想情绪容易波动的人，因其操作时精力不集中，也容易发生事故。
对伤亡人数与损失的工作日一般用千人死亡率、千人重伤率、千人负伤率、工伤事故严重率、万车死亡率等来表示。
五、伤亡事故的预防
通过对大量事故的分析，可以看出，对某一特定的事故，一般都有人、物、环境等因素构成。预防事故的措施有工程技术措施、教育措施、管理措施三类。
工程技术措施是指对设备、设施、工艺、操作等，从安全角度考虑计划、设计、检查和保养的措施。
教育措施是指通过各种途径和形式对职工进行安全教育，提高职工安全意识。
管理措施是指由国家机关、企业组织制订的有关安全规程、规范、安全标准、安全规章制度等。
第12篇 伤亡事故调查处理管理程序
1 目的
为了满足在职业健康安全管理体系的要求下,使本公司员工伤认定、救治和工亡善后处理处于受控状态,并使其特性达到预期要求,特制定本程序。
2 适用范围
本程序规定了发生人身伤亡事故后，如何进行报告、调查、分析及处理的办法，适用于迁安轧一钢铁集团公司发生的职工伤亡事故的调查处理。达到事故发生后认真吸取事故教训，做好事故预防,避免或减少事故的重复发生,保证安全生产的目的。
3 职责
3.1 安全部负责轻伤以上事故（包括轻伤、重伤、工亡、重大险肇事故、职业病）的调查、分析上报、涉及到两部门责任之间事故的调查、。
3.2 安全部负责事故调查、查明事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况；依照“四不放过”原则，查明事故原因和性质；确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；提出防止事故发生的措施建议；写出事故调查报告。
3.3 工会、行政部、人力资源部、保卫部、事故单位负责伤亡家属善后处理工作。
3.4 人力资源部负责工伤保险理赔工作。
3.5 保卫部负责厂内、外交通事故的调查、分析、查明事故经过、查明人员伤亡事故原因和性质；确定事故责任，提出对事故责任者的处理建议；提出防止事故发生的措施建议；写出事故调查报告，并将事故处理结果报公司。
3.6 相关方发生的安全事故、事件由安全部按照《相关方管理程序》进行调查处理。
3.7各部门负责本单位发生的微伤事故的调查处理，配合重伤以上的事故调查并负责事故现场保护。
4 工作程序
4.1 报告程序
4.1.1 发生轻伤以上事故（包括轻伤、重伤、工亡、重大险肇事故、职业病）后，应由负伤者或事故现场有关人员立即将事故情况向班组长、车间主任报告，同时逐级报告本部门生产调度室、安全科及部门负责人。事故部门发生事故后立即电话上报安全部，在1小时之内将事故报告上报安全部。安全部及时通知人力资源部。
4.1.2 发生死亡事故和重大伤亡事故应由公司安全部立即上报政府有关部门。
4.1.3 发生重大以上事故时,事故单位立即上报安全部。安全部按照事故快报的时限在规定的时间内上报给上级主管部门。
4.2 事故调查
4.2.1 分级调查
a、微伤事故由事故发生部门组织成立事故调查组。事故调查结束后要形成事故调查报告上报安全部备案。
b、轻伤、重伤事故以上由安全部组织成立事故调查组。事故调查组由安全部等有关人员参加。事故调查结束后，由事故调查组形成事故调查报告。事故调查组要填写《职工伤亡事故登记表》，上报安全部备案。
c、死亡事故由迁安市安全生产监督管理局组织成立事故调查组调查。安全部和事故部门及有关部门配合调查。
d、重大事故由上级部门按照国家有关规定进行调查。
4.2.2 事故调查组成员的组成
a、事故调查组的人员必须具有调查所需要的某一方面的专业知识；
b、与所发生事故没有直接利害关系的相关部门参加；
4.2.3 事故调查
4.2.3.1 现场处理
a、事故发生后立即成立事故调查组进行调查。
b、事故发生后，应救护受伤害者。采取措施防止事故扩大。
c、保护事故现场。凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。
d、为救护受伤者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。
4.2.3.2 取证
——物证搜集
a、现场物证包括破损部件,碎片、残留物、致害物的位置。
b、现场搜集到的所有物件贴上标签、注明时间、地点、管理者。
c、物件应保持原样，不准冲洗擦拭。
——证人材料搜集
a、对证人的口述材料应认真考虑其真实程度，并做好记录。
b、要求证人对口述的材料要写成书面材料。
——事实材料的搜集
a、事故发生的部门、地点、时间、受害者的个人基本情况；
b、受害人的接受安全教育情况，是否持证上岗；
c、有关工作环境方面的状况
d、个人防护措施状况；
e、出事前受害人的健康状况；
f、其它可能与事故有关的细节或因素。
4.2.4 原因分析
根据事故发生的有关经过、搜集的有关资料进行事故原因的分析。分析事故原因时，应从直接原因入手，分析事故的主要原因再深入到间接原因，从而分析出事故的全部原因。
4.2.4.1 属于下列情况为直接原因
a、机械、物质或环境的不安全状态；
b、人的不安全行为。
4.2.4.2 属于下列情况为间接原因
a、技术和设计上的缺陷；
b、教育培训不够、没有培训、缺乏不懂安全操作技术；
c、劳动组织不合理；
d、对现场工作缺乏检查或指导错误；
e、没有安全操作规程或不健全；
f、没有实施事故防范措施，对事故隐患整改不到位。
4.2.5 责任分析
a、根据事故调查所确认的事实，通过对直接原因和间接原因的分析，确定事故中的直接责任者和领导责任者；
b、在直接责任者和领导责任者中，根据其在事故发生过程中的作用，确定主要责任者；
c、根据事故后果和事故责任者，应负的责任由事故调查组提出对责任者的处理建议。
4.2.6 形成事故调查报告（具体见附表）
4.3 事故责任认定
4.3.1 微伤事故由事故发生部门领导人提出对事故责任者的处理意见。
4.3.2 轻伤事故由安全部提出对事故责任者的处理意见，报公司领导审阅后执行。
4.3.3 重伤、死亡事故由事故调查组对事故责任人提出处理意见。报公司领导审批后执行。
4.3.4 重大死亡事故由上级主管部门和政府有关部门组成的事故调查组对事故责任人提出处理意见。
4.3.5 对事故责任部门的经济处罚，发生事故瞒报、迟报、谎报者，按公司《安全管理考核细则》有关规定进行处罚。
4.4 预防事故重复发生的措施
4.4.1 事故调查组提出的纠正和预防措施按照《不符合、纠正和预防措施管理程序》执行。对纠正和预防措施的风险评价按照《危险源辨识、风险评价和风险控制程序》执行。
4.4.2 事故部门根据提出的要求在规定的期限内完成。
4.4.3 措施完成后反馈到安全部，安全部组织人员进行落实和评审。
4.4.4 对事故的调查和纠正引起的文件的修改按照《文件控制程序》执行。
4.5 工伤保险
4.5.1 工伤认定
4.5.1.1 工伤认定范围
职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的应当认定为工伤：
a、在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害；
b、工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；
c、在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；
d、患职业病的；
e、因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；
f、在上下班途中，受到机动车事故伤害的（有证照齐全）；
g、法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形；职工由于下列情形之一负伤、致残、死亡的应当视同工伤：
a、在工作时间和工作岗位上，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的；
b、在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
c、职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的；
4.5.1.2 工伤认定上报时间
职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向市劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
4.5.1.3 工伤认定申请需提交下列材料：
a、工伤认定申请表；
b、与用人单位存在劳动关系的证明材料；
c、身份证复印件；
d、事故调查报告；
e、医疗诊断证明、病历复印件；
4.5.2 工伤鉴定
a、市劳动保障局进行工伤认定填写工伤认定书。
b、市工伤鉴定服务中心根据认定书,组织进行工伤鉴定。
4.5.3 工伤赔偿
a、职工工伤鉴定得出，属于工伤的由唐山市社会劳动保障局颁发《工伤证》。
b、职工领到工伤证后，由人力资源部具体办理工伤理赔事宜工作。
4.6 职业病调查处理程序
a、各部门发现职业病或疑似职业病立即上报安全部；
b、安全部组织对职业危害岗位进行检查，发现职业病的部门，及时将职业病人调离原岗位并妥善安置；安全部接到报告后将有关情况上报给迁安市劳动社会保障局；
c、迁安市劳动社会保障局办理有关手续委托唐山市职业病鉴定中心进行鉴定；
d、鉴定出患有职业病的，由唐山市劳动社会保障局颁发职业病《工伤证》；
e、人力资源部具体办理工伤理赔相关手续。
4.7 事故结案归档
事故结案归档包括以下资料；
a、职工伤亡事故报表；
b、职工伤亡事故登记表；
c、职工重伤、死亡事故调查报告书；
d、现场调查记录、照片、现场示意图；
e、物证、人证材料；
f、医疗部门对伤亡人员的诊断书；
g、受处分人员的检查材料；
h、有关事故的通报；
i、工伤认定书；
g、劳动能力伤残鉴定表。
4.8 事故统计
4.8.1 公司所属各单位于每月5日前，向公司安全部报送上月的《工伤事故统计表》。
4.8.2 安全部按规定，做好工伤事故统计和报送工作。
5相关文件
文件管理程序
不符合、纠正和预防措施管理程序
危险源辨识、风险评价和风险控制管理程序
相关方管理程序
6相关记录
职工伤亡事故登记表
工伤认定申请表
职工伤亡事故调查报告
工伤事故统计表
第13篇 房地产管理局房屋坍塌事故应急预案白山市
1、总则
1.1工作目的
为做好房地产管理系统房屋坍塌重大安全事故应急处置工作,确保科学、及时、有效地组织应对安全生产事故,最大限度地减少人员伤亡、财产损失以及不良社会影响,维护经济社会正常秩序,制定本事故应急救援预案。
1.2工作原则
1.2.1统一领导,职责分明
在房地产管理局的统一领导下,根据坍塌事故的等级、类型和责任分工,明确专职人员,落实应急处置责任,按照事故程度和影响范围建立三级响应机制。
1.2.2相互协调、快速反应
白山市房地产管理局与有关部门密切协作,保证事故信息及时报告、准确传递、快速处置。相关单位接到事故信息后,第一时间启动应急方案。
1.2.3分工协作、属地负责
白山市房地产管理局是处置房屋坍塌重大安全事故的主体,要承担处置事故的首要责任。各单位要各司其职,密切配合,动员社会力量,有组织的参与事故的处置活动,采取有力措施,将事故的危害控制在最小范围。
1.3编制依据
《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》、《工程建设重大事故报告和调查程序规定》、《吉林省建筑市场管理条例》等有关法律法规。
1 .4适用范围
本预案适用于已建成的房屋建筑和市政基础设施因工程质量原因发生坍塌,造成一次死亡3人及以上或者虽未造成人员伤亡,但情节对周边生产活动和社会秩序造成威胁或导致重大经济损失的重大安全事故。包括因工程地基基础、主体结构设计、施工质量不符合国家工程质量标准规范,内外建筑设备安装和建筑装饰装修施工破坏主体结构及加装设备,任意加层超过设计负荷等原因造成建筑物坍塌的事故;因高切坡及其它人工修建的边坡崩塌,造成建筑物倒塌的事故等。
2、紧急指挥机构与体系
2.1指挥机构与职责
2.1.1白山市房地产管理局设立房屋坍塌事故应急救援指挥部,组成和主要职责如下|:
指 挥 长:王大为市房地产管理局局长
副指挥长:邵长华市房地产管理局副局长
许凤军市房地产管理局副局长
安秀溢市房地产管理局副局长
赵静惠市房地产管理局党委副书记
成 员: 傅铁男市房地产管理局副调研员
马端武市房地产管理局副调研员
黄世亮市房地产管理局党办主任
王永德市房地产管理局房产科科长
毛有刚市房地产管理局房鉴科科长
吕建华市房地产管理局房政科科长
徐洪图市房地产管理局办公室负责人
田学祥产权处处长
陈伟房改办主任
李少平房地产监察支队党支部书记
苏连同物业处处长
张玉珍房达物业公司经理
王晓峰房兴物业公司经理
李生军供热处副处长
陈甲善燃气处处长
周永生天富建筑公司经理
迟云峰热力总公司经理
刘远志燃气公司经理
(市房地产局房屋坍塌指挥部人员通讯录
详见附录1)
指挥部主要职责:
(1)拟定屋坍塌事故应急救援预案。
(2)指导、协调和监督检查应急组织和应急预
案的建立完善。
(3)及时掌握事故情况,根据情况需要向市政
府、省建设厅汇报。
(4)指导、协调和参与安全事故的处置。
(5)为直属各单位提供专家和技术服务,组织开
展事故应急知识宣传教育工作。
2.1.2市房地产管理局下设办公室
主任:邵长华 市房地产管理局副局长
副主任:傅铁男 市房地产管理局副调研员
马端武 市房地产管理局副调研员
成员:毛有刚 市房地产管理局房鉴科科长
徐洪图 市房地产管理局办公室负责人
李少平 房地产监察支队党支部书记
苏连同 物业处处长
张玉珍 房达物业公司经理
王晓峰 房兴物业公司经理
周永生 天富建筑公司经理
迟云峰 热力总公司经理
刘远志 燃气公司经理
办公室主要职责:
受理事故报告,负责房地产管理局指挥部正、副指挥长、成员、专家(专家联系方式见附录2)的联络,传达房地产管理局指挥部正、副指挥长的指示。
2.2指挥体系
(指挥体系系框架见附录3)
3、预警预防机制
3.1工作准备
定期研究安全生产重大事故应急工作,建立和完善应急
体系及应急队伍,加强事故应急有关知识的宣传教育,防患于未然。
3.2应急演练
定期检查坍塌事故抢险预案的落实情况,并组织演练,
对现场易发生重大事故的部位、环节进行监控。
4、应急响应
4.1分级响应
按事故的严重程度和影响范围,将安全生产正大事故分为ⅰⅱⅲ 级。
ⅰ级:发生一次死亡30人及以上或一次性造成经济损失1亿元以上的事故。
ⅱ级:发生一次死亡 10人及以上30人以下或一次性造成经济损失5000万元--1亿元以上的事故。
ⅲ级:发生一次死亡3人及以上10人以下或一次性造成经济损失1000万元—5000万元的事故。
4.2响应程序
4.2.1 发生重大事故后,本着“救人第一”的原则,立即启动本抢险救援预案;全体人员在第一时间到达现场;第一个到达现场的领导,为事故抢险总指挥,待其他领导就位后,按预案组织机构的分工各行其责;配合事故调查组开展事故调查,及时将事故处理有关情况向市政府和上级应急指挥部报告。
4.2.2专业组机构及各组的任务
(1)、 通讯联络组
组长:黄世亮 徐洪图
成员:局办公室、党办成员
该组视其事故的大小,立即通知局坍塌领导小组、120、119、110及有关单位,明确发生事故的地点、规模、时间、行车路线等。
(2)、事故抢险组
组长:迟云峰 刘远志、李少平、周永胜
成 员:热力总公司 燃气公司 天富建筑公司 房地产监察支队全体抢险人员。
该组组织本部人员、车辆、抢险物资、工具,以最快的速度赶赴现场救人,并控制灾情的扩大。
(3)、救护组
组 长: 田学祥 陈伟
成 员: 产权处、房改办成员
该组配合120救护伤员。
(4)、秩序维护组
组 长:王永德、毛有刚
成 员:物业处及机关剩余人员
该组配合警察维持现场秩序,防止混乱,防止有人趁机作案。
4.2 .3 抢险收尾处理
(1)抢险结束后,全体人员清理现场,检查是否还有事故隐患,防止“二次事故”的发生。
(2)检查事故现场,配合有关人员查清事故发生的原因。
(3)做好伤亡情况及财产损失调查、统计。
(4)坚持“四不放过”原则,杜绝类似事故的发生。4.3 事故报告
4.3.1 报告程序
房屋坍塌事故应急救援办公室应遵循“迅速、准确”的原则,将事故的有关情况上报有关单位。具体时间、单位为:24小时内上报给省建设厅;2小时内上报市政府应急办公室;一般事故12小时内,重大事故4小时内,特大事故2小时内上报给市安监局。必须保证24小时人员通讯畅通。
4.3.2 报告内容
事故发生后及时上报以下内容:
(1)事故发生的时间、地点、简要经过、事故类别、人员伤亡及直接经济损失;
(2)有关建设、施工等单位名称、资质等级;
(3)事故报告的单位、签发人及报告时间等;
(4)有关建设、勘察、设计、施工、监理等单位名称、资质等级情况,建筑施工企业负责人、项目负责人、专职安全管理人员、监理单位有关人员的姓名及执业资格;
(5)事故原因分析;
(6)事故发生后采取的措施等;
(7)其他需要上报的有关事项。
4.3.3 相关记录
各级应急指挥部应对组织、协调应急行动的情况做出详细记录。
4.4 新闻报道
房屋坍塌事故的信息和新闻发布,由房地产管理局集中、统一管理,确保信息正确、及时传递,并根据国家有关法律、法规、规定向社会公布。必要时,由建设厅或市政府进行指导协调,重大情况报省政府决定。
4.5 善后处理
房屋坍塌事故应急指挥部要督促协调有关单位依法认真做好死、伤者家属的安抚、赔偿及其他善后工作,确保社会稳定。
5、应急结束
5.1 结束程序
按照“谁启动、谁结束”的原则,由有关应急机构决定应急结束,并通知相关单位和公众。特殊情况下,报市政府或建设厅决定应急结束。
5.2 事故调查
市房地产管理局要依照有关规定,及时组织有关部门和单位进行事故调查,坚持“四不放过”原则,认真吸取教训,及时进行整改。
5.2.1 重大事故调查应严格遵守国务院《特别重大事故调查程序暂行规定》的各项规定。
5.2.2 事故调查总结报告中应包括下列内容:
(1)发生事故的工程基本情况;
(2)调查中查明的事实;
(3)事故原因分析及主要依据;
(4)发展过程及造成的后果(包括人员伤亡、经济损失)分析、评价;
(5)采取的主要应急响应措施及其有效性;
(6)事故结论;
(7)事故责任人及其处理;
(8)各种必要的附件;
(9)调查中尚未解决问题;
(10)经验教训和安全建议。
5.3 表彰奖励与责任追究
对在处置重大事故中有突出贡献的单位和人员,按照有关规定给予表彰和奖励。对引发重大事故负有重要责任的单位和人员,以及在处置过程中玩忽职守、贻误工作的人员,依据《建设工程安全生产管理条例》等规定追究当事人的责任;构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。
6、应急保障
6.1 通信与信息保障
确保应急期间的信息及时、准确、可靠地传输和有效实施指挥,构成应急通讯保障系统。
6.2 应急支援与装备保障
6.2.1 应急队伍保障
各级应急指挥部必须组织好三支应急救援基本力量:
(1) 抢险力量:对已建成房屋和设施,由房屋产权、物业、燃气、供热管理等单位的人员组成,协助开展事发现场的工程设施抢险和安全保障工作;
(2)专家咨询力量:由从事安监工作的技术专家组成,负责事发现场的工程设施安全性鉴定,研究应急方案、提出相应对策和意见等;
(3)应急管理力量:由房地产行政管理系统的有关工作人员组成,担负接收市政府和上级行政管理部门的应急指令、组织各有关单位对安全生产重大事故进行应急处置,并与有关部门进行协调及信息交换。
6.2.2 房屋坍塌事故应急救援指挥部必须确保事故抢险、营救过程中的物资、资金的供给。
6.3宣传培训与演练
房屋坍塌事故应急救援指挥部要统一部署,有计划、有目的、有针对性地开展预防 房屋坍塌事故及事故应急处理知识的宣传,提高防范意识和应急反应能力。
6.3.1 培训
应急指挥机构统一组织培训, 培训工作要合理设置课程、分类指导、严格考核,保证培训工作的质量;培训工作要结合实际情况,采取定期与不定期多种组织方式。
6.3.2 演练
房屋坍塌事故应急救援指挥部应定期举行演练,以检验、改善和强化应急响应能力。
7、附录(略)
附录1 市房地产管理局房屋坍塌指挥部人员通讯录
附录2 专家小组联系方式
附录3 市房地产管理局房屋坍塌重大事故应急组织指挥体系框架图
第14篇 因工伤亡事故管理
（一）因工伤亡事故的定义：
根据国家有关规定指出所谓因工伤亡事故是指企业员工在劳动过程中发生的人身伤害、急性中毒事故。即员工在本岗位劳动操作时因各种原因（非自残、因私事受他人攻击），以及上级指派在企业外从事本企业工作任务等所发生的人身伤害、急性中毒事故。
（二）伤亡事故的分类
根据事故的严重程度分为：
1、轻伤事故：劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。
2、重伤事故：劳动能力有重大损失的伤害。
3、死亡事故: 一次事故伤亡1―2人。
4、重大死亡事故：一次事故死亡3人及以上，或经济损失10万元以上者。
（三）伤亡事故的报告：
1、公司内发生伤亡事故应按有关规定要求，发生事故现场的项目负责人，在事故发生后，应用电话直接或逐级报公司经理、主管生产副总经理和工程部部长，并且在事故发生后24小时以内必须以书面形式详细报告事故人、事故经过及初步事故分析报告。
2、公司经理或主管生产副总经理接到报告后，按政府要求向有关部门报告。
3、发生事故单位如不及时向公司上报或隐瞒虚报者，总经理召开专项安全会议进行认真讨论，并对项目负责人进行适当的行政和经济处罚。
（四）事故的调查处理
1、公司接到伤亡事故报告后，应以公司工程管理部名义迅速组成事故调查组，在接到报告后2小时内赴现场进行调查。
2、事故调查完毕后，事故调查小组一定要按“五不放过”的原则进行处理。
五不放过就是
（1）事故发生的原因没有查清不放过
（2）事故责任者不清不放过
（3）事故责任者没受到处理不放过
（4）事故没有吸取教训，没使大家受到教育不放过
（5）事故整改措施不落实不放过
3、事故的结案：伤亡事故的处理工作按有关规定必须在事故发生后90天内
结案，特殊情况不得超过180天。
4、伤亡事故结案一定要将从事故发生到结案的全过程资料进行归档。
第15篇 从一起火警事故看火电厂废油管理
1 火警事故经过
2003-02-07t01:35，某电厂汽机运行0 m值班员在交接班巡检中发现1号给水泵前置泵出水管地沟沟道处冒浓烟并伴有火苗窜出，立即用灭火器灭火。恢复正常后揭开沟盖板检查，发现该地沟内积有油水，前置泵出水管的下半截浸在油水中，布置于管道上面的1号给泵事故按钮电缆线绝缘烧损，前置泵出口流量计的一电缆线也部分烧损。
2 事故原因分析
从起火后的事故表象看，1号给泵未发生直流短路出口，可以排除由于电缆短路引起地沟着火。经调查，在此前半月的停炉消缺期间，汽机检修队某班进行1号给泵润滑油冷油器找漏工作，在放冷油器余油时，未采取有效措施，造成一定数量的余油漏入1号给泵前置泵地沟内。1号给泵前置泵出水管自该地沟穿越而过，进入1号给泵入口， 由于开、停机时泵及冷油器排空门、放水门排水至该地沟，使沟内长期存有一定积水，加之检修放油未及时回收，漏入沟道使沟内积油水，造成沟道内的前置泵出水管管道保温吸油。管道内介质温度为160℃左右，管道保温在高温和沟道内游离油分子及其他化学物质的作用下，发生自燃着火，引燃沟道内置于管道上方的电缆线，造成1号给泵就地事故按钮电缆和前置泵出口流量计电缆烧损。
3 对策与防范措施
长期以来，火电厂由于对生产现场的废油处理与回收缺乏足够重视，往往使废油进入下水沟道和电缆沟道内，极易导致环境污染和火灾事故，后果极其严重，必须加以避免和防范。在此笔者对加强火电厂的废油管理谈几点建议。
(1) 对厂内的废油源进行清理、普查，并建立定期检查、清理制度。重点检查地沟、电缆沟、重油库集油井、废油井、事故油池等，并完善管道保温，对浸油的管道保温一经发现，立即更换。
(2) 运行人员应加强设备的运行维护，经常检查各油箱油位和阀门是否正常，补、排油操作时要防止漏油和溢油，杜绝油系统设备的跑、冒、滴、漏现象。发现地面积油必须用棉纱擦干，严禁用水冲入地沟。
(3) 检修人员在检修设备需放余油时，应采取措施对余油进行回收，避免废油进入附近下水沟道及电缆沟道，防止发生火灾事故和环境污染。
(4) 油处理班在处理各类油品时，要严格按规程操作，严禁跑油、漏油并做好废油收集工作。
(5) 燃油库集油井、汽轮机事故油池内集油到一定液位时要及时将废油回收，发现集油井油水分离不好时，要及时查明原因，进行处理。
(6) 加强各种油品的使用管理和保存管理，用后的废油及时回收，统一处理。
(7) 加强对职工的宣传教育，提高工作人员的安全用油意识、防火意识以及环保意识。
(8) 单位和个人凡发现事故漏油情况必须迅速汇报，采取措施，以防事故扩大。
(刘孝文)
