第1篇 医疗安全不良事件报告、奖惩制度
一、医疗安全(不良)事件的定义及范围
是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。具体分为下述八大事件:
(一)医疗事件主要是指:医疗诊断或治疗失误导致患者出现严重并发症、非正常死亡、严重功能障碍、住院时间延长或住院费用增加等事件,包括:误诊误治、麻醉、手术、导管/介入意外、其他。
(二)药品事件主要是指:在管理及调剂药品时出现的不良事件及严重药物不良反应等事件,包括:药品管理应用、药品调剂分发、药品不良反应/事件、其他。
(三)护理事件主要是指:病人在住院期间发生的与病人安全相关的护理意外事件,包括跌倒/坠床、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、导管意外、约束意外、转运意外、输液不良反应、其他。
(四)医学技术检查事件主要是指:在辅助检查过程当中因操作失误或仪器故障等发生的事件,包括:标本采集、功能检查、医学影像、放射安全、其他。
(五)输血事件主要是指:在输血过程中因操作或记录及严重输血不良反应等事件。
(六)医院感染事件主要是指:在院内发生的严重感染等事件。
(七)医疗器械事件主要是指:因医疗器械或医疗设备的原因给患者或医务人员带来的损害等事件。
(八)综合事件主要是指:在临床诊疗活动中以及医院运行过程中发生的其他不良事件,包括:查对/识别、信息传递、知情同意、诊疗记录、饮食与营养事件、物品运送、安全管理及意外伤害事件、其他。
二、医疗安全(不良)事件分级
(一)警告事件(ⅰ类)——非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
(二)不良事件(ⅱ类)——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害
(三)未造成后果事件(ⅲ类)——虽然发生的错误事实,但未给患者与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
(四)隐患事件(ⅳ类)——由于及时发现安全隐患,未形成事实。
三、医疗安全(不良)事件报告及处理程序
(一)各科室、部门将医疗安全(不良)事件按事件属性分别上报至相应职能部门,医疗相关不良事件上报医务部;护理相关不良事件上报护理部;感染相关安全不良事件上报感染管理科;药品相关不良事件上报药剂科;器械相关不良事件上报器械科;设备相关不良事件上报设备科;设施相关不良事件上报总务科;治安相关不良事件上报保卫科。然后按照管理部门意见进行处理及网络上报,各科室、部门做好上报记录登记。
(二)发生或者发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室主任报告,同时按上述规定程序上报相关职能部门。
(三)各职能部门接报告进行调查核实,按事件性质提出处理意见并将处理意见反馈至各相关科室,重大事件上报分管领导。
(四)各相应职能管理部门每季度将上报到本部门的医疗安全(不良)事件进行统计分析,并于次月10号前报质管办统计分析。医院质管办应针对全院上报的医疗安全(不良)事件进行季度分析,并召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。
(五)如医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门,由各科室将医疗安全(不良)事件分别报告相关的职能部门,由相关职能部门共同协调解决,必要时上报分管领导组织召开部门间联席会议。
四、上报方式及时限
(一)书面报告
警告事件(ⅰ类)、不良事件(ⅱ类)发生后立即报告相关职能部门,且24小时内完成分析报告表交相关的职能部门;未造成后果事件(ⅲ类)、隐患事件(ⅳ类)发生后立即报告科室负责人,并48小时内完成分析报告表交相关的职能部门。
(二)网络直报
各科室利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。
(三)紧急电话报告
在医疗安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况时使用,并随后履行书面补报,夜间及节假日应统一上报医院总值班人员,电话号码:。
五、医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性
(一)自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。
(二)保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。
(三)非惩罚性:报告内容不作为报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
六、主动报告医疗安全(不良)事件奖惩
每月由质管办对不良事件和安全隐患报告例数进行汇总,并对科室进行奖励。
(一)所有奖惩意见,经医院质量与安全管理委员会讨论,形成建议,并报院长办公会通过。
(二)医院鼓励职工主动上报医疗安全(不良)事件,每上报一例,奖励30元。
(三)定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析,公示有关好的建议和金点子,给予表扬与奖励。
(四)凡发现漏报医疗安全(不良)事件情况,每漏报一例,视其情节轻重给予100-500元处罚;凡故意隐瞒不报者,一经查实,视情节轻重给予500-2000元处罚,科室负责人负连带责任,由此引发纠纷或事故的按《医院医疗纠纷处理暂行规定》进行处罚。
(五)已经构成医疗事故和差错的医疗安全(不良)事件,警告事件(ⅰ类)、不良事件(ⅱ类)由医院职能部门根据医院《奖惩办法》进行处罚,未造成后果事件(ⅲ类)、隐患事件(ⅳ类)由科室负责人根据科室考评细则进行处罚。
七、监管
医疗安全(不良)事件管理实行质管办、各职能部门、各临床医技科室三级管理体系。
八、本制度由医院质量与安全管理办公室负责解释。
九、本制度自2023年6月1日起实施。
第2篇 区医院医疗护理安全管理制度
医院医疗护理安全管理制度
一、严格执行各项规章制度及操作规程,确保治疗、护理工作的正常进行。
二、 严格执行查对制度,坚持医嘱班班查对,每天总查对,护士长每周总查对一次并登记、签名。
三、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用,专人管理、专柜保管并加锁。
四、 内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
五、 各种抢救器材保持清洁、性能良好;急救药品符合规定,用后及时补充;无菌物品标识清晰,保存符合要求,确保在有效期内。
六、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
七、 对于所发生的护理不良事件,科室应及时组织讨论,并上报护理部。
八、 对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。
九、 对于发现有异常心理状况的患者要加强监护及交接班,防止意外事故的发生。
十、 认真执行突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十一、严格执行手术确认制度与工作流程。
十二、 严格执行消毒隔离制度。
十三、 认真执行危急值报告制度。
十四、 配合医院做好安全用电、防火、防盗等安全管理工作。
第3篇 医疗质量安全管理规章制度汇编
医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、形成可持续发展的态势,进一步推动医疗质量稳步提升,特此制定我院全程医疗质量控制方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、目的
通过科学的质量管理,建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量与安全,杜绝医疗事故的发生,促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。保障我院始终具有健康、稳定、可持续发展的势态。
二、目标:
1、逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规范化,努力提高工作质量及效率。
2、通过全面质量管理,使我院医疗质量在未来力争达到国家三级甲等医院水平。
3、加强管理,促使我院管理上水平、环境和条件发生根本变化、医疗服务和质量跃上新台阶,各项事业发展驶入快车道。
三、 健全质量管理及四级质量监督考核体系
医院设立医院质量与安全管理委员会,形成院级质控、部门质控、科级质控、个人质控的四级质量监督及考核体系。
(一)医院质量与安全管理委员会
主任:谢建军
副主任:刘志龙、张红忠、李敏
委员:各职能部门负责人,各临床科室主任、护士长,各医技科室负责人。
办公室设在质控部,负责日常工作。
委员会职责
1、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。
2、审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
3、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况,及时制定措施,不断提高医疗护理质量。
4、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。
5、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
6、对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修定进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。
(二)医疗质量控制检查组
组长:陈松
副组长:王岳屏(负责医务管理组)
姚晋林(负责医技护理组)
周吉文(负责信息、非临床保障组)
成员:招艳(负责合理用药及处方点评等工作)
方辉军(负责医保管理检查指导)
张晓娥(负责临床安全合理用血检查指导)
曹志星(负责考勤、职称聘任等工作)
吴瑾(负责医德医风、满意度检查指导)
李翠萍(负责错漏收费、欠费等检查指导)
吴建农(负责临床医技科室的具体检查指导)
周莹(负责依法执业、不良事件检查汇总)
李娟(负责全院护理的具体检查指导)
付敏(负责院内感染的具体检查指导)
武海波(负责传染病的具体管理检查指导)
王曦(负责病案质量、统计等管理检查指导)
李春(负责门诊管理、投诉调查、便民措施等安排落实)
蓝穗新(负责医疗纠纷事件调查处理)
崔瞻(负责各种物资、器材的供应)
陈耿聪(负责水、电、气等的后勤保障)
刘玲(负责三甲评审条目检查指导)
医疗质量控制检查组职责
1、医疗质量控制检查小组接受院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。
2、各小组成员详细制定本部门切实可行的年度质量控制方案、实施细则,并认真落实执行。
3、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
4、抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
5、收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。
6、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果,以便与奖金挂钩。
(三)科室医疗质量控制小组
组长:科主任
副组长:科护士长
成员:质控员、质控员助理
科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分,科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下:
(1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长、科室质控员和其他相关人员3-5人组成。
(2)结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与绩效工资挂钩。
(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规,强化质量意识。
(4)参加医疗质控办公室的会议,反映问题。收集与本科室有关的问题,提出整改措施。
四、健全规章制度及各项操作规程:
1、组织各临床学科参照国内外本学科进展及我省“三甲”医院制定的常见疾病的诊疗指南(guideline),制定我院常见疾病的诊疗指南,全面启动以诊疗指南为指导的规范化医疗活动。
2、严格执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度,认真履行各级各类人员岗位职责,严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
3、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查:
病历书写制度及规范
危急重症抢救制度及首诊责任制
三级医师负责制及查房制度
术前讨论及手术审批制度
手术安全核查及手术风险评估制度
手术分级管理制度
“危急值”报告制度
医嘱制度
会诊制度
值班及交班制度
危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
医疗安全(不良)事件报告制度
传染病登记及报告制度
临床用血审核制度
查对制度等
4、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
5、健全医院感染管理制度和传染病管理,疫情登记报告制度,严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
6、特别警惕重点医疗场所、重点环节、重点病人群体的医疗安全规范,要采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所,重点环节和重点病人群医疗质量安全。抓好急诊、手术、医技与病历质量的提高四个重要环节。
7、资产、后勤保障部门切实保证医疗物资特别是急救物品的供应及保障工作。
五、建立医疗质量提高、检查、考核长效机制
(一)规范并坚持医院工作例会制度
1、定期参加院办公会,各职能部门总结、分析、汇报上月医疗质量和医疗安全工作,以沟通和处理一些临时事务,院领导总结并安排部署下一月工作。
2、定期参加院周会,公布上月医疗质量和医疗安全情况,提出整改措施。
3、每季度召开一次院务会、医疗质量管理委员会,药事管理委员会,各职能部门负责人汇报工作开展情况与存在问题。评价质量管理措施及效果分析,讨论存在的问题,交流质量管理经验,讨论、制定整改计划及措施。
4、各科室必须及时给职工传达医院各项会议精神。
(二)分管院长医疗质量查房制度:一次/周;可以与行政查房合并。
查房内容:1、病例或病历抽查; 2、现场抽查或考察; 3、文件,记录检查;4、典型调查;5、临床医疗质量
查房的程序(分四步):
第一步:先到病房看病人诊疗质量;具体程序是:(1)住院医师报告病历;(2)主治医师分析病历;(3)提问、检查和答辩;(4)由科主任作小结;
第二步:科主任、护士长汇报工作。具体内容是:(1)本月工作任务完成情况;(2)质量管理工作情况和存在的问题;(3)对有关科室和院级领导的意见和要求。
第三步:各职能部门(医教、护理、后勤等)对科室文件、记录等相关内容检查。
第四步:综合评价:评价总体质量管理情况,指出问题,提出整改要求。各职能科室做好记录。
(三)医务部、科教部、质控部、护理部单独或配合业务院长进行二级质量督导:一次/周,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风,病历质量(具体见附则)。以及病人对医护人员、科室管理、后勤服务等方面的满意度。
(四)全院业务学习及培训:每月1-2次,由科教部和护理部共同组织。
(五)医务部、科教部定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训,达到人人参与,人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
(六)分管院长应组织职能部门和相关科室负责人,进行节假日前检查,突击性检查及夜查房,督促检查质量管理工作。
(七)职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价。
(八)科室医疗质控小组每月自查自评,认真分析讨论,确定应改进的事项及重点,制定改进措施,并每月向医疗质量控制检查组或质控部上报科室当月的质控工作总结。
六、制订医疗质量管理奖惩办法,奖优罚劣。
各医疗质量控制检查组详细制定医疗质量检查内容与考核标准,实行定期、不定期检查,累计记分,每月统计一次,会议通报,每季度综合统计考评一次,考核的结果与科室、个人的效益挂钩、加大力度严格奖优罚差,及时兑现。同时记入个人技术档案,与年度考核、先进选举等挂钩,实行医疗质量单项否决。
第4篇 医疗设备安全监管制度
1. 为防止一些特殊医疗器械在使用中对病人和对工作人员造成伤害，必须对设备进行安全检查和检测。
2. 为确保医疗设备始终处于最佳的性能状态，并及时发现设备性能的变化，按照国家质量技术监督部门规定的周期，对设备状态进行定期检测。
3. 操作使用人员应按设备使用说明书及操作规程要求对设备定期进行日常维护和保养。
4. 工程技术人员对设备进行定期安全检查：1.电器安全检查：检查各种引线、插头、连接器有无破损，接地线是否可靠，接地线电阻和电流是否在允许范围内。2.机械检查：检查机架是否牢靠；机械运转是否正常；各种连接部件有无松动、脱落或断裂等迹象。
5. 医疗器械使用过程中出现医疗器械不良事件，应按照国家食品药品监督管理局发布的医疗器械不良事件监测管理办法的要求，逐级上报并立即停止使用。
——人民医院
第5篇 医疗废物安全处置管理制度
一、 建立医疗废物管理责任制,设专兼职人员负责管理。
二、 医疗废物的暂存场所要合理选址,有明显的警示标识和防鼠、防蚊蝇、防盗等安全措施,定期消毒,保持环境整洁。
三、 产生医疗废物的科室,要有专人负责登记、分类收集、暂存、密闭运送。
四、 医务人员出诊治疗后,应将医疗废物带回,不得留在出诊地点与生活垃圾混放。
五、 .医疗废物按类别分置于专用的包装物或密闭的容器内,进行交接登记。登记内容包括来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签字等,登记资料至少保存三年。
六、 收集医疗废物的容器或收集袋要有统一标识,锐利废物和高度污染的医疗废物按规定分别放入密闭、防刺、防渗容器或收集袋内。
七、 医疗废物管理人员应进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
第6篇 医疗质量安全管理委员会工作制度
一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。
二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。
三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。
四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。
五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。
六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。
七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。
十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。
十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
第7篇 医疗废物安全处置制度
为了加强医疗废物的安全管理，防止疾病传播，保护环境，保障人体健康，根据卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。
一、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制定的《医疗废物分类目录》。
二、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则：
1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中，隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋，并及时密封。
2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。
以上1、2类医疗废物由产生科室的相关责任人按规定程序进行消毁处理。
三、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液，先加1/5量的漂白粉（粪便加2倍量20%的漂白粉溶液）搅匀后加盖放置4小时，再倒入厕所。
四、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套，工作中必须防止被刺伤或擦伤。
五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院固体医疗废物处理应急方案》处理。
万安卫生院
2023年1月
第8篇 医疗废物安全管理培训制度
对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员,进行相关法律和专业技术、安全防护以及紧急处理等知识的培训。
经过培训应达到:
1、掌握医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序;
2、掌握医疗废物分类收集中的安全防护知识;
3、掌握发生医疗废物刺伤、擦伤后的紧急处理措施;
4、掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散等意外事件情况下的紧急处置措施。
第9篇 医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度
一、产科依法服务管理制度
（一）为确保产科质量，保护母婴安全，县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定，严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人，一律不得开展助产技术服务。违法服务的，依法追究当事人的法律责任。
（二）未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构，由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处，责令停止违法行为，没收违法所得。情节严重的，依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。
（三）逾期不校验助产技术服务执业许可证，继续从事助产技术服务的，由原发证部门责令限期补办校验手续，拒不校验的，由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。
（四）非法医疗保健机构开展助产技术服务的，由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人，擅自从事助产技术服务的，按《安徽省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处，并按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（五）已取得助产资格的个人，在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的，按照《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条查处，按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（六）产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外，医生和助产师（士）还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员，在产科对外公布，以接受监督和供孕产妇知情选择服务，未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习，不能独立施行助产技术服务。
二、村级妇幼保健员的管理制度
村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训，只从事孕期保健，护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作，村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者，依法追究法律责任。
三、《出生医学证明》发放管理制度
规范《出生医学证明》的发放管理制度，严格执行《江苏省（出生医学证明）管理办法》，落实专人负责，明确责任，严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校，而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏，大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义，公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率，并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。
四、产科安全管理制度
（一）实行业务副院长行政查房制度，及时协调院内相关科室关系，解决产科工作中存在的问题，督促改进产科工作，并做好记录备查。
（二）实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准（试行）》配备各级各类产科工作人员、产科设备，建立健全产科工作制度，落实各种人员职责。
（三）成立院内产科抢救组、产科质量管理小组，按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量，并做好登记。
（四）严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度，产儿科要互相配合，同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治，执行婴儿安全管理制度。
（五）实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇，要及时报告上级医师和科主任，科主任接到通知后，应及时奔赴现场抢救，指挥抢救工作，并报告医院，协调各相关科室共同组织抢救。
（六）严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接；交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查，并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。
（七）加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度，有计划安排医师进修、学习、参加学术会议，不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术，促进产科质量不断提高。
五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度
各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》，认真实施促进母乳喂养成功十条措施，严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估，确保爱婴医院质量，作为每年产科质量评估成绩之一，连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。
六、孕产妇安全管理制度
（一）认真做好孕妇系统管理，产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》，如实填写相关内容，按要求认真做好孕妇学校健康教育，孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科，通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况，耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性，提供咨询服务，提倡和鼓励自然分娩，使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况，记录分娩情况，做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。
（二）对住院分娩的孕妇，接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。
（三）产房实行24小时负责制，负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务，助产人员除掌握适宜产科技术外，还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术，抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救，助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定，主刀医师应具备妇产科医师职称，具备国家认可的中专及以上医学学历。
第10篇 医疗质量医疗安全核心制度
门、急诊首诊负责制
一、门诊首诊负责制
门诊实行首诊负责制,不得推委病人,当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时,也必须写好病历,写出初步诊断,必要时可请有关科室会诊,再把病人转到有关科室。当病人患有介于本科与其他科室之间的疾病时,则必须负责到底,不得推委到其他科室。当门诊中发现病人需要住院时,应及时联系床位,开出住院证。
二、急诊首诊负责制
1.一般急诊病人,参照门诊首诊负责制执行,由急诊室护士通知有关科室值班医师。
2.重危病人如非本科室范畴,首诊医师应首先对病人进行抢救,并马上通知有关科室值班医师,在接诊医师到来后,向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开,在此期间发生的问题,由首诊医师负责。
3.如遇复杂病例,需两科或更多科室协同抢救时,首诊医师应首先实行必要的抢救,并通知医疗护理部或总值班,以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后,以其中职称最高者负责组织抢救。
三级医师负责制度
一、在临床科室的整个医疗活动中,必须履行三级负责制,逐级负责,逐级请示,即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责,副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。
二、医师三级负责制体现在查房、手术、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。
三、在各种诊疗活动中,下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见,上级医师有责任查询下级医师的工作,上通下达,形成一个完整的诊疗体系。
四、下级医师必须认真执行上级医师的指示,若下级医师不请教上级医师,主观臆断,对病人作出不正确的诊断和处理,由下级医师负责;若下级医师向上级医师汇报,上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见,所造成的不良后果,由上级医师负责;若下级医师不执行上级医师的指示,擅自更改或拖延而延误诊治,甚至造成不良后果,由下级医师负责。
五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时,仍应执行上级医师的决定,事后再与上级医师进行学术探讨。
分级护理制度
分级护理共分为4级,即特别护理(专人护理)、一级护理、二级护理和三级护理(普通护理)。病人入院后,由医生根据病情决定护理等级,下达医嘱,并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记,提示护士根据医嘱和标记具体落实,护士长进行督促检查。下面是不同护理级别的不同要求。
1、特别护理(特护)用大红色标记,凡病情危重或重大手术后的病人,随时可能发生意外,需要严密观察和加强照顾。特护的都是重危病人,但重危病人不一定都要特护。特护派专门护士昼夜守护,有时需把病人搬入抢救室或监护室。按照特护计划,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,密切观察病情,记录饮食和排出物的量,进行基础护理和生活护理,翻身按摩等。特护的收费比较高,上级有收费标准,自费病人应考虑病人的负担能力。
2、一级护理用粉红色标记,表示重点护理,但不派专人守护。对绝大多数重危病人来说,这就算是高等级的护理。按规定,对一级护理的病人,护士每隔15~30分钟巡视1次,既了解病情和治疗情况,又帮助饮食起居。根据病情需要帮助病人更换体位、擦澡、洗头、剪指(趾)甲等。
3、二级护理用蓝色标记,表示病情无危险性,适于病情稳定的重症恢复期病人,或年老体弱、生活不能完全自理、不宜多活动的病人。对二级护理病人,规定每1~2小时巡视1次。在这之间,如病情有变化或有特殊需要,病人可用呼唤电铃呼叫医生护士。
4、三级护理是普通护理,不作标记。对这个护理级别的轻病人,护士每3~4小时巡视1次。
各级护理病情依据和护理要求
住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱,分为ⅰ、ⅱ、ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标记。
一、特别护理
(一)病情依据:
1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
2.病情复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等。
3.各种严重外伤、大面积烧伤。
(二)护理要求:
1.设专人护理,严密观察病情,备齐急救药品,器材,随时准备抢救。
2.制定护理计划,设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并记录出入量。
3.认真、细致地做好各项基础护理,严防并发症,确保病人安全。
二、一级护理
(一)病情依据:
1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
(二)护理要求:
1.绝对卧床休息,解决生活的各种需要。
2.注意思想情绪上的变化,做好思想工作,给予周密细致的护理。
3.严密观察病情,每15~30分钟巡视一次,定时测量体温、脉搏、呼吸、血压,根据病情制定护理计划,观察用药后的反应及效果,做好各项护理记录。
4.加强基础护理,定时做好口腔、皮肤的护理,防止发生合并症。
5.加强营养,鼓励病人进食,保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
(一)病情依据:
1.病重期急性症状消失、特殊复杂手术、大手术后病情稳定、骨牵引、卧石膏床、需卧床休息、生活不能自理者。
2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
3.一般手术后或轻型先兆子痫等。
(二)护理要求:
1.卧床休息,根据病人情况,可在床上做轻度活动。
2.注意观察病情变化,进行特殊治疗和用药后的反应及效果,每1~2小时巡视一次。
3.做好基础护理,协助翻身,加强口腔、皮肤护理,防止发生合并症
4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
(一)病情依据:
1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
3.可以下床活动,生活可以自理。
(二)护理要求:
1.可以下床活动,生活可以自理。
2.每日测量体温、脉搏、呼吸二次,掌握病人的生活,思想情况。
3.督促病人遵守院规,保证休息,注意饮食,每日巡视二次。
4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
5.进行卫生科学普及宣教工作,提高病人自我保健水平。
病例讨论制度
一、临床病例讨论
(一)选择适当的住院、出院,死亡病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。
(二)临床病例讨论会可以单科进行,亦可多科联合举行。有病理检查的病例,可邀请病理科医师参加。
(三)举行临床病例讨论会,主持科室要事先做好准备,将有关材料加以整理,写出书面摘要,事先发给与会人员,以便做发言准备。
(四)临床病例讨论会由主治科室的科主任或主治医师主持,负责介绍和解答有关病情、诊断、检查、治疗方面的问题,并提出分析意见。会议结束时主持人应做总结,主持科室要做好记录,及时整理,归入病案。
二、疑难病例讨论
凡遇疑难病例,要由科主任或主治医师主持召开讨论会,有关人员参加,尽早明确诊断,提出治疗方案。
三、术前病例讨论
一般手术经主治医师决定即可,但中、大、重大疑难手术或开展新技术的手术,必须术前讨论。讨论会由科主任主持,主治医师、手术医师、麻醉师参加,订出手术方案、注意事项、术后监护要求等,讨论情况整理后记入病案。
四、死亡病例讨论
(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。
(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。
(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
会诊制度
一、科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例,都可由主治医师主动提出,主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
二、科间会诊
(一)门诊会诊
根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持会诊单和门诊病历,直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在会诊单或门诊病历上,并同时签署全名;属本科疾病由会诊医师处理,不属本科病人可回转给邀请科室或再请其它有关科室会诊。
(二)病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见,以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上,主治医师签字后,由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求,派高年资住院医师(5年)以上年资医师根据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊记录单或病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗方案并提出具体意见,供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时(急症例外)。
三、急诊会诊
对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。在特殊情况下,可电话邀请。会诊医师应迅速(15分钟内)到达申请科室进行会诊。会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作。
四、院内会诊
疑难病例需多科会诊者,由科主任提出,经医疗护理部同意,邀请有关医师参加。一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医疗护理部。医疗护理部确定会诊时间,并通知有关科室及人员。会诊由医疗护理部主持,有关医师参加。主治医师报告病历,必要时院长参加。经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、院外会诊
本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请,医疗护理部同意。申请科科主任与有关外院专家联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,医疗护理部负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。主治医师报告病情,分管住院医师作会诊记录。
需转外院会诊者,经本科科主任审签,医疗护理部批准,持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料,并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式,其程序同前。
六、外出会诊
外院邀请本院会诊者,根据申请会诊医院的要求,医疗护理部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊,会诊时要耐心听取病情汇报,认真细致地检查病人,科学地、实事求是地提出诊疗意见,供兄弟医院参考。要谦虚谨慎,杜绝高傲自大;要严肃认真,克服粗疏作风,防止不良倾向。
七、会诊时应注意的问题
(一)会诊科应严格掌握会诊指征。
(二)切实提高会诊质量,做好会诊前的充分准备,专人参加。经治医师要详细介绍病历,与会人员要仔细检查,认真讨论,充分发扬技术民主,所有参加会诊的人员不论职称、年资,讨论问题时一律平等,要畅所欲言,以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结,遇有意见分歧,一面查阅资料,继续研究,一面独立思考,综合分析会诊意见,由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
(三)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
重危患者抢救制度
一、重危患者的抢救工作,一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时,由职称最高的医师主持抢救工作,但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医疗护理部、业务副院长,以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救,必须全力以赴,分秒必争,并做到严肃、认真、细致、准确,各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的,要报告有关部门。
三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工,紧密合作,各司其职,无条件服从主持抢救工作者的医嘱,但对抢救病人有益的建议,可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人,不得以口头医嘱形式直接执行。
四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下,执行主持抢救工作者的医嘱,并严密观察病情变化,随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍,并与医师核对药品后执行,防止发生差错事故。
五、严格执行交接班制度和查对制度,日夜应有专人负责,对病情抢救经过及各种用药要详细交待,所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处,以备再用。房间进行终末消毒。
六、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后,以期取得家属或单位的配合。
七、需跨科抢救的重危病人,原则上由医疗护理部或业务副院长领导抢救工作,并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
八、不参加抢救工作的医护人员不得进人抢救现场,但须做好抢救的后勤工作。
九、抢救工作期间,药房、检验、放射或其它特检科室,应满足临床抢救工作的需要,不得以任何借口拒绝或推迟,总务后勤科室应保证水、电、气等供应。
十、各科每日须留有1-2张床位,以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
手术前讨论制度
一、凡难度较大及大手术和新开展的手术,都需认真讨论和周密准备,并邀请麻醉科及有关人员参加。
二、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况,然后由分管主治医师补充。
三、术前诊断,手术适应症,术式,麻醉和输血选择,预防性应用抗菌药物等,预计术中可能出现的意外及其并发症,以及相应的预防措施。
四、讨论时应充分发表意见,全面分析,任何意见均应有充分的理论根据,最后尽可能达到意见统一,并作出明确结论。
五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。
死亡病例讨论制度
(一)凡死亡病例讨论,一般应在死后一周内召开。
(二)特殊及意外死亡病例,不论是否属于医疗事故,都要及时单独讨论(当日完成), 并报医疗护理部和院领导。
(三)用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。
(四)死亡病例讨论由科主任主持,医护人员参加,必要时请医疗护理部及院领导参加。讨论会要有完整记录,整理后主治医师签字,入病案存挡。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
查对制度
查对制度是保证患者安全,防止差错事故发生的一项重要措施。因此,护士必须在工作中具备严肃认真的态度,思想集中,严格进行三查七对,才能保证护理安全及护理工作的正常进行。
一、医嘱查对制度
⒈医嘱应做到每班查对并登记全名。
⒉下班核对上班医嘱并登记全名。
⒊护士长每日核对全天医嘱。
⒋执行医嘱须严格执行三查七对。
⒌护士长每周组织总查对医嘱二次。
二、服药、注射、输液查对制度
⒈服药、注射、输液须严格执行三查七对。
三查:操作前查、操作中查、操作后查。
七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
⒉备药前要检查药品质量,注意水剂、片剂有无变质,安瓿针剂有无裂痕,有效期和批号。如不符合要求或标签不清者,不得使用。
⒊摆药后必须经两人核对无误方可执行。
⒋易致过敏药物,给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限剧药时,要经过反复核对,用后保留安瓿。用多种药物时,要注意有无配伍禁忌。
⒌发药或注射时,如患者提出疑问,应及时查对无误后方可执行。
三、输血查对制度
⒈查采血日期,血液有无凝血块或溶血,并查血袋有无破损。
⒉查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符,交叉配血报告有无凝集反应。
⒊查对患者床号、姓名、住院号及血型。
⒋输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。
⒌输血完毕,应保留血袋,24小时后送化验室。
四、饮食查对制度
⒈每日查对医嘱后,以饮食单为依据,核对患者床前饮食卡,对床号、姓名及饮食种类。
⒉发饮食前,查饮食单与饮食种类是否相符。
⒊发放饮食时在病人床前再查对一次。
病历书写制度
一、病历书写的一般要求:
(一)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏,须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。
(二)各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。
(三)病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(四)简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。
(五)度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。
(六)日期和时间写作举例1989.7.30.4am或5pm。
(七)病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。
(八)中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色。
二、门诊病历书写要求:
(一)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
(二)初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(三)重要检查化验结果应记入病历。
(四)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同不准写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(五)病历副页及各种化验单,检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。年龄要写实足年龄,不准写“成”字。
(六)根据病情给病人开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治病人,医师不得开诊断书。
(七)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,并在病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(八)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
三、急诊抢救病历书写要求:
原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:
(一)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
(二)必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。
(三)危重疑难的病历应体现首诊负责制,应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。
(四)对需要即刻抢救的病人,应先抢救后补写病历,或边抢救边观察记录,以不延误抢救为前提。最迟在抢救结束后六小时内据实补记。
四、住院病历(完整病历)书写要求:
(一)由试用期住院医师、进修医师书写的住院病历,应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
(二)对新入院患者必须写一份住院病历,内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等,医师签全名。
(三)住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成,最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录,待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者,术前应写详细的病程记录,术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时,住院病历完成时间可由科主任酌情规定。
(四)实习医师书写普通住院病程前的询问病史和体格检查,应在住院医师指导下进行。
(五)住院病历必须由主治医师以上上级医师及时审阅,做必要的修改和补充。修改住院病历应用蓝黑墨水或碳素墨水,如系错字、错句,双划线在错字、错句上,如系添加,在保持原记录清晰可辩认的前提下,在空白处书写,注明修改时间,修改处数并签名。被修改六处以上者应重新抄写。
五、入院首次病程记录书写要求:
(一)入院首次病程记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同,能反映疾病的全貌,但内容要重点突出,简明扼要。
(二)入院首次病程记录由住院医师或考核合格的进修医师书写,一般应在病人入院后6小时内完成。
(三)对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化,但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求:
(一)因旧病复发而再次住院的病人,由住院医师书写再次入院记录。
(二)因新发疾病而再次住院,不能写再次入院病历和记录,应按住院病历和入院记录的要求及格式书写,可将过去的住院诊断列入既往史中。
(三)书写再次入院记录时,应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过,详细记录于病历中。但若有新情况,应加以补充。
七、表格式病历的书写要求与格式:
(一)表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。
(二)表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。
(三)表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。
八、病历中其它记录的书写要求:
(一)病程记录:入院后的首次病程记录,在病人入院后由住院医师或值班医师及时完成,应包括主要临床症状和体征,实验室检查,诊断和诊断依据,初步诊疗计划,重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见,实验室检查和特殊检查结果的分析和判断,特殊治疗的效果及反应,重要医嘱的更改及理由,各种会诊意见,对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录,一般病人每 l~3天记录一次.慢性患者可5天记录一次.重危病人或病情突然恶化者应随时记录。
(二)手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结,均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。
(三)凡移交患者的交班医师均需作出交班小结,接班医师写出接班记录,阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
(四)凡决定转诊、转科或转院的患者,住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字,报医疗护理部或业务副院长批准。
(五)出院记录和死亡记录应在24小时内完成,出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划,由经治医师书写。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外,应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因.由经治医师书写或当班医师书写,主治医师审查签字。死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一周内完成并有记录。
(六)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
值班、交接班、听班制度
一、医师值班交接班制度
(一)各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班,主治医师任二线,副主任医师可参加第三线值班。值班医师取得执业执照后,由科室上报医疗护理部批准备案后,方可单独值班。
(二)值班医师应提前到岗,接受各级医师交班的医疗工作,交班时,应巡视病房。危重病员,应于床前交接。
(三)医师下班前,应将危重病员情况和处理事项记录于交班簿,值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录,并同时重点扼要记入交班簿。交接班内容:危重病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。
(四)值班期间急诊入院病人,原则上要及时完成病历书写,如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时,应记首次病程记录,然后根据时间情况补写病历。
(五)值班医师在班期间,必须尽职尽责,负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理,遇有疑难问题时应请上级医师处理。
(六)值班医师必须坚守岗位,不得擅离职守,不得随便找人顶替,确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。
(七)值班医师若有事需暂时离开,须向值班护士说明去向,当护理人员请叫时立即前往诊视。
(八)值班医师一般不脱离日常工作,如因抢救病员或其它特殊原因未得到休息时,过后酌情予以适当补休。
(九)每日晨,值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
(十)值班医师每晚查房,包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。
(十一)值班医师负责值班室的整理、清扫。
二、听班制度
(一)各临床和医技科室必须安排听班和咨询人员,以处理或协助值班人员处理临时性医疗工作。
(二)听班医师由主治医师以上的医疗人员担任,听班时间和该科值班医师相同,听班时如因医疗工作影响休息,次日可给予补休。
(三)听班医师有对值班医师进行业务指导的义务和权力,对处理不当者,应及时予以修正。
(四)听班医师要在院内听班室值班,严禁在家中听班。要坚守岗位,尽职尽责。如因擅离职守而影响病人的抢救,按脱岗处理。听班人员值班地点必须相对固定,如临时有变动,应通知值班人员联系方法及地点。
三、有关科室值班交接班制度
(一)药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员,应提前15分钟到岗.坚守岗位,不得擅离职守。
(二)做好所用器械和仪器等交班工作并记入值班本。
(三)尽职尽责完成班内所有工作,保证临床医疗工作顺利进行。
(四)如遇特殊情况需暂时离开科室,应向院总值班说明去向,以便寻找,避免影响工作。
抗菌药物分级分类使用管理细则
分类原则
第一条按照抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因药物,将抗菌药物分为第一类药物(非限制使用药物)、第二类药物(限制使用药物)与第三类药物(特殊使用药物)三类。
(一)第一类药物(非限制使用药物):经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小,价格相对较低的抗菌药物。
(二)第二类药物(限制使用药物):与非限制使用抗菌药物相比较,这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性,不宜作为非限制药物使用。
(三)第三类药物(特殊使用药物):不良反应明显,不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物;新上市的抗菌药物;其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少,或并不优于现用药物者;药品价格昂贵。
分级使用
第二条一般对轻度与局部感染患者应首先选用第一类(非限制使用)抗菌药物进行治疗;严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对第二类(限制使用)抗菌药物敏感时,可选用第二类(限制使用)抗菌药物治疗;第三类(特殊使用)抗菌药物的选用应从严控制。
第三条临床医师可根据诊断和患者病情开具第一类(非限制使用)抗菌药物处方;患者需要应用第二类(限制使用)抗菌药物治疗时,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;患者病情需要应用第三类(特殊使用)抗菌药物,应具有严格临床用药指征或确凿依据,经第一、二类抗菌药物治疗无临床效果或有关专家会诊同意,处方或医嘱需经科主任同意并签名,方可使用。
第四条病房在紧急情况下,临床医师可以经值班组长同意,并在处方或医嘱上签名方可使用高于权限一级的抗菌药物,但仅限于1天用量。
第五条无论一类、二类抗菌药物,只要是三种以上联合用药必须经科主任同意,并在处方或医嘱上签名,方可使用。
第六条门诊患者因病情需使用抗菌药物治疗的,原则上只能选择使用第一类(非限制使用)抗菌药物;如因病情需要使用第二类(限制使用)抗菌药物治疗的,应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名;严禁在门诊治疗中应用第三类(特殊使用)抗菌药物。
使用原则
第七条选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》,根据体温、血象、伤口及创面的大小、感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药等情况、患者病理生理特点、药物价格等因药物加以综合分析考虑、选用疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种,进行抗菌药物治疗。其治疗性应用应遵循的四项基本原则如下(详细使用原则见附件三):
1、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物;
2、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物;
3、按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药;
4、应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点结合病人的经济承受能力选择抗菌药物治疗方案。
第八条凡使用二类以上的抗菌药物或三种以上的抗菌药物联合使用及更改和停用抗生药物必须在病程记录以内申述原因。
处罚条例
第九条坚决抵制行业不正之风、反对无指征的预防用药、无指征治疗用药、选择错误的品种、剂量、给药途经、给药次数及不合理的疗程等不合理使用抗菌药物的现象。医院将抗菌药物的使用情况纳入《医疗质量管理工作方案》的范畴,以《抗菌药物临床应用指导原则》作为参照,由医务科每月进行检查,发现不合理或不按分类使用抗菌药物的科室和个人视不同的程度,将予以口头警告、全院通报批评和经济处罚:
1、口头警告:发现该科室内乱用抗菌药物一次,对该科室的主任和当事医生给予口头警告并扣除该病历质质量分一分。
2、全院通报批评:发现该科室内乱用抗菌药物两次,对该科室的主任和当事医生给予全院通报批评并扣除该病历质量分二分。
3、经济处罚:如因不合理使用抗菌药物扣分累计达到8分以上者将参照《医疗质量管理工作方案》病历的扣分标准即使该病历属于甲级病历也视同乙级或者丙级病历的标准处罚。
注:当日的一组使用抗菌药物不合理的医嘱作为一次(扣一分)。
第11篇 医疗废物处理职业卫生安全防护制度
一、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员配备的防护用品:工作服、口罩、手套、水靴、橡胶围裙。
二、定期进行健康检查(每年一次),必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害(每年两次).
三、收集和运送过程中,应检查置医疗废物的包装袋及贮存容器是否有渗漏,防止职业暴露。
四、对放置医疗废物的暂时贮存设施、设备、运送工具定期消毒和清洁,防止对工作人员的污染和感染。
医疗废物处置人员职业防护流程 对于在产生、分类收集、运送与暂时贮存医疗废物过程中,必须防止医疗废物直接接触身体,一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时及时上报,并根据种类与受伤害程度,采取相应应急措施,跟踪随访。具体职业防护措施如下:
1.工作时:穿工作服→戴工作帽→戴防护口罩→戴乳胶手套→穿防水胶鞋(近距离操作或可能有液体溅出时佩戴护目眼镜)。
2.工作完成后:脱手套→洗手→脱口罩→脱帽子→脱胶鞋→脱工作鞋→淋浴
3.防护用品有破损时应当及时予以更换。发生意外及时处理,立即向上级领导汇报,根据情况酌情处理。
4.配备碘伏、75%酒精及生理盐水以备急用。①皮肤针剌伤或切割伤:应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤的血液,再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口,冲洗后用75%乙醇、0.5%碘伏或其它消毒剂消毒伤口。②皮肤污染:立即用液体皂和大量流动水清洗污染的皮肤,并用适当的手消毒剂消毒。③粘膜污染:用大量流动水或生理盐水彻底冲洗污染部位。④衣物污染:尽快脱掉污染衣物,进行消毒处理。⑤污染泼溅事故时,应立即进行地面物表消毒处理使用有效氯1000㎎/l喷洒待30分钟后再行进一步处理,衣裤浸泡30分钟。 5.按规定参加健康检查,每年体检1次,预防接种乙肝疫苗。
周口人康皮肤病医院
第12篇 安全医疗责任追究制度
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等法律、法规的有关规定，为进一步加强医院管理，全面提高医疗服务质量，确保医疗安全，防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗纠纷，维护医患双方权益，促进我乡医疗卫生事业的健康发展，结合我院实际制定如下管理制度：
一、加强医疗安全管理，积极防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生
1、各科室要高度重视医疗安全管理工作，组织全体医务人员认真学习贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《护士执业管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生的法律、法规、规章及医德规范，不断增强医务人员的法律意识、法制观念和职业责任感。
2、各科室要按照《医疗质量、安全医疗责任状》，建立健全医院各项规章制度和人员岗位职责，并严格执行，特别是诊疗过程中重要环节的医疗质量和医疗安全的核心制度。要采取培训、考试、演练、检查等方式保证各项制度及职责落实到位。
3、各科室要依照医疗技术操作规程和医疗安全的有关规定，对诊疗活动制订切实可行的安全防范预案及措施，并认真抓好落实。加强日常医疗安全工作督导与检查，积极防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生。
4、各科室严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术活动，严禁医院科室承包、出租以及其它各种名目的营利性合作项目。各医院要依法加强执业管理，对现存在的问题，要依照有关法律、法规尽快彻底整改。
5、院长是医疗安全管理的第一责任人，要切实履行职责，强化医疗质量和安全管理的领导责任，要定期组织有关管理人员研究提高医疗质量和保证医疗安全的制度，定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。
二、正确处理医疗纠纷，切实维护医患双方权益
1、各科室都必须建立医疗安全防范及纠纷处理组织，健全相应的工作制度与工作程序，要加强医疗纠纷处理组织成员的法律、法规、制度、职责及工作能力方面的培训与考核，确保科学、合理、客观、公正地处理医疗纠纷。
2、科室一旦发生医疗事故或纠纷，安全医疗管理领导小组要充分发挥作用，高度重视，及时介入，认真做好纠纷的调查、报告、处理、结果反馈等工作。
3、各科室处理医疗纠纷时要积极、稳妥，正确面对，要从大局出发、维护稳定的角度，在维护医院利益和声誉的同时，要充分考虑患者的正当权益，对医疗事故争议要正确引导患方进行协商、医学鉴定、司法途径等解决，坚决杜绝处理方法不当、不负责任推托、故意激化矛盾等行为造成上访或群体事件的发生。
