第1篇 医疗安全报告制度范例
一、科室每月向医教科报告医疗安全情况,分析科室一个月内是否存在医疗隐患,并实施讨论、提出整改意见,组织科室制订医疗安全防范措施。
二、当发生医疗事故争议时,必须立即报告医教科,医院必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报卫生行政主管部门。
三、医教科负责对全院医疗安全情况,月报及每季、年度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈、通报并分析、讲评,指出存在问题提出整改意见,并向院长作出分析报告。
四、医院每半年向上级主管部门报告一次,提出整改措施。
第2篇 医疗安全保证预警制度
一、目的
增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识,强化医疗安全监控机制,防止医疗缺陷的发生。
二、适用范围
本制度所涉名词“医疗安全”非特指患者就诊和治疗的过程,它涵盖了包括后勤服务、窗口服务及行政管理等在内的医院所有工作的安全运行。全院任何岗位对医疗安全均负有直接或间接责任,均接受本制度的约束。各岗由于“不作为”或“作为不规范”而发生的任何可能导致医疗事故出现的事件,无论患者及家属有无投诉,都在医疗安全预警范围之内。
三、管理原则
1、明确各级人员医疗安全责任。
2、强化医疗安全相关机制的有效运行,如教育培训机制、分配奖惩机制等。
3、建立医疗安全考核评价及预警分级体系
4、建立完善责任追究制度。
四、医疗安全责任划分
医疗安全管理是医院质量管理内容之一,医疗安全管理适用质量管理的层级式管理体系及责任划分。
五、医疗安全教育
医疗安全教育是质量管理和质量教育的重要内容,其目的是从思想认识、职业道德、应变能力以及心理状态和技能几方面提高员工素质,排除主观障碍。医疗安全教育应包括如下内容:
1.医疗安全意识教育:
(1)树立正确、积极的风险意识;
(2)增强医疗安全责任感,增强医疗安全管理的法律意识;
(3)提高辨识和排除不安全因素的自觉性和主动性。
3.职业道德教育:包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。
4.质量管理知识和管理制度、操作规范等的教育培训:
医疗安全教育是质量教育的重要内容,同时完善的质量管理又是保障医疗安全的有力手段。质量管理知识的教育主要内容是医疗服务质量、安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等;管理制度和操作规范是各岗日常工作必须遵循的,必须做到心中有。
5.业务知识的教育和培训:应紧密结合继续医学教育,将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。
六、医疗安全状况的评价和预警分级
保证医疗安全的关键在于及时准确识别医疗不安全事件,并随时纠正之。一般地说,医疗不安全事件均隐藏在日常的医疗缺陷之中,其发生具有一定的随机性的特点,管理上必须把握时时处处提高警惕的原则。另外,医疗不安全事件在某些特殊部位、环节、时点以及病患上可能更容易发生,因此管理上还应强调强调重点病人、重点部位、重点环节和重点时间点上的重点防范。
根据日常工作中工作人员常见工作疏误的性质、程度及后果,将医疗安全预警项目分为3级。
(一)一级医疗安全预警项目
一级医疗安全预警项目指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。
1、医疗文书
⑴门急诊医师未按时书写门诊或急诊病历。
⑵未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史,输血患者未记录输血史。
⑶未在规定时间内完成住院志,首次病程记录、日常病程记录或其它记录。
⑷决定转出的患者,经治医师未书写转科、转院记录。
⑸意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务处或总值班。
⑹大、中型手术未进行术前讨论。
⑺未及时签订医院规定的各种知情同意文书。
⑻造成病历等资料丢失或损坏。
2、纪律
⑴工作人员擅自离岗
⑵对于疑难危重患者,会诊医师和辅助检查科室医(技)师在接到会诊邀请后,未在10分钟内到达现场诊查患者。
⑶医务(各岗)人员在为患者服务(发药、诊治、收费等)过程中聊天,打手机。
⑷门急诊护士未及时将门急诊危重患者转送至急诊科、病区。
⑸首次开展的新手术、新疗法、新技术,未按《新技术、新项目审批、备案制度》相关规定执行而擅自实施。
⑹违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品和放射性药品。
⑺将院内讨论的有关患者的情况擅自不负责任地向患者及其家属透露。
⑻不负责任地解释其他医务人员的工作,造成患者或其家属误解。
⑼违反医疗保险有关规定。
⑽出现医德医风问题。
3、诊疗规范
⑴门急诊医师对于3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。
⑵危重患者到达急诊科后,未在3分钟内开始抢救。
⑶会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者进行“电话会诊”、“病历会诊”。
⑷门急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。
⑸门急诊医师未见患者即开具“住院准许证”或病房医师不看患者即开医嘱。
⑹三级医师查房不及时或记录签字不及时。
⑺病情突然恶化且初步处理效果不佳时,未及时请上级医师会诊。
⑻对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。
⑼需马上执行的医嘱未向护士交待清楚,导致延缓执行。
⑽临床医师迟报、漏报传染病,或发现传染病、疑似传染病时,未就地隔离,按规定消毒或转入传染科、隔离病室。
⑾对危重患者未做床旁交班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。
⑿择期手术未在术前上报医务处。
⒀麻醉师术前及术后患者返回病房24小时内未诊查患者。
⒁手术医师在术后未及时诊查手术患者,3日内无上级医师查房纪录。
⒂错发、漏发药物,但未造成后果,未引起患者投诉。
⒃医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分,延误手术进行。
⒄供应过期灭菌器械或不合格材料。
⒅护士未正确执行医嘱。
⒆采集体液标本时,采错标本,贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。
⒇处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明,但尚未造成患者人身损害。
(21)遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时,未及时上报。
(22)术后观察不细致。未能及时发现出血、异常渗血。
(23)因治疗需要且病情允许需要转科,转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。
4、医疗保障
⑴抢救药品、材料未及时补充、更换,出现帐、物不符或过期药品、材料。
⑵设备、器材出现故障,未定期检测或维修不及时而影响使用。
⑶医技科室对于仪器、设备疏于检测、维护,导致结果失真。
⑷医技科室疏于查对,弄错标本或项目、部位。
⑸血、尿、粪等检查遗失标本。
⑹特殊检验标本、病理标本的保留(存)时间短于规定时间。
⑺检查结果与临床不符或可疑时,未与临床科室及时联系并提议重新检查;发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。
⑻药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。
⑼调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未单包注明。
⑽调配中草药不使用计量器具而估计取药。
⑾营养餐有异物。
⑿造成患者投诉的医疗收费错误。
⒀计算机网络因疏于管理和维护,导致运行障碍。
(二)二级医疗安全预警项目
⑴因发生1级医疗安全预警而引起患者投诉。
⑵一年内被两次1级医疗安全预警。
⑶由于责任人过失造成非事故性医疗缺陷,经协商或调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000员人民币。
(三)三级医疗安全预警项目
⑴一年内被两次2级医疗安全预警警示。
⑵由于责任人过失造成非事故性医疗缺陷,经协商或调解或判决,给医院造成经济损失,金额超过2000员人民币。
⑶各种医疗事件酿成医疗纠纷,虽未认定为医疗事故,但责任人过失严重,影响恶劣,造成医院声誉的毁损。
⑷严重医德医风事件,被新闻媒体曝光,造成医院声誉的毁损。
七、医疗安全预警程序
(一)立案
⑴自查立案
医务处、护理部、临床科室、门诊办公室及其它相关部门均有权利或义务在日常工作中检查、发现医疗安全预警项目内容,并交由相关部门处理。
⑵接受投诉立案
院办、党办、纪检监察审计部门、医务处、护理部等职能部门接到患者投诉,经核实确有医疗安全预警项目之一的,于接到投诉24小时内立案。
(二)处置
⑴自查立案的,立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。
⑵接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内下达《医疗事故争议投诉通知单》和《医疗缺陷限期整改通知书》。
⑶可能构成医疗事故的,按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。
⑷被二、三级医疗安全警示的责任人,必须在接到警示通知后48小时内到发出警示的部门接受谈话,参考谈话后本人的悔过表现,10个工作日内给予处罚。
⑸经各级医学会鉴定为医疗事故者参照医院相关文件进行处理。
(三)监督实施
职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案,如未按要求完成整改,则由原有预警级别升级加以处理,并加大督察力度,直至缺陷整改完毕。
四、处罚
1、处罚原则
⑴根据警示等级,参考情节轻重、本人态度和一贯表现,确定处罚额度。
⑵区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任,并给予相应处罚。
⑶对于受到医疗安全警示的个人、科室和部门,坚持教育为主、处罚为辅的原则。对于及时发现安全隐患并积极设法补救者,给予一定的精神(全院通报表扬)和物质奖励。
2、处罚类别
处罚人员
一级警示
二级警示
三级警示
直接责任人
扣罚奖金××元,书面检讨
扣罚奖金××元,全院通报;负担一定比例的赔偿金;取消当年晋升资格
扣罚奖金××元,全院通报;负担一定比例的赔偿金;视具体情况处以记过、待岗及两年内取消晋升资格等处罚
间接责任人
扣罚奖金××元,书面检讨
扣罚奖金××元,书面检讨
负担一定比例的赔偿金;取消当年晋升资格
第3篇 安全医疗责任追究制度
根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》等法律、法规的有关规定，为进一步加强医院管理，全面提高医疗服务质量，确保医疗安全，防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，正确处理医疗纠纷，维护医患双方权益，促进我乡医疗卫生事业的健康发展，结合我院实际制定如下管理制度：
一、加强医疗安全管理，积极防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生
1、各科室要高度重视医疗安全管理工作，组织全体医务人员认真学习贯彻《中华人民共和国执业医师法》、《护士执业管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生的法律、法规、规章及医德规范，不断增强医务人员的法律意识、法制观念和职业责任感。
2、各科室要按照《医疗质量、安全医疗责任状》，建立健全医院各项规章制度和人员岗位职责，并严格执行，特别是诊疗过程中重要环节的医疗质量和医疗安全的核心制度。要采取培训、考试、演练、检查等方式保证各项制度及职责落实到位。
3、各科室要依照医疗技术操作规程和医疗安全的有关规定，对诊疗活动制订切实可行的安全防范预案及措施，并认真抓好落实。加强日常医疗安全工作督导与检查，积极防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生。
4、各科室严格按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，不得超范围执业，严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术活动，严禁医院科室承包、出租以及其它各种名目的营利性合作项目。各医院要依法加强执业管理，对现存在的问题，要依照有关法律、法规尽快彻底整改。
5、院长是医疗安全管理的第一责任人，要切实履行职责，强化医疗质量和安全管理的领导责任，要定期组织有关管理人员研究提高医疗质量和保证医疗安全的制度，定期总结分析本单位医疗安全形势，及时发现和消除医疗安全隐患。
二、正确处理医疗纠纷，切实维护医患双方权益
1、各科室都必须建立医疗安全防范及纠纷处理组织，健全相应的工作制度与工作程序，要加强医疗纠纷处理组织成员的法律、法规、制度、职责及工作能力方面的培训与考核，确保科学、合理、客观、公正地处理医疗纠纷。
2、科室一旦发生医疗事故或纠纷，安全医疗管理领导小组要充分发挥作用，高度重视，及时介入，认真做好纠纷的调查、报告、处理、结果反馈等工作。
3、各科室处理医疗纠纷时要积极、稳妥，正确面对，要从大局出发、维护稳定的角度，在维护医院利益和声誉的同时，要充分考虑患者的正当权益，对医疗事故争议要正确引导患方进行协商、医学鉴定、司法途径等解决，坚决杜绝处理方法不当、不负责任推托、故意激化矛盾等行为造成上访或群体事件的发生。
第4篇 病理科医疗废物安全管理制度
分类收集工作制度
1. 根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合《医疗废物专用包装物、容器的标准和警示标识的规定》的包装物或者容器内。
2. 在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
3. 对感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
4. 废弃的麻醉、精神、放射性、毒性等药品及其相关废物的管理，在医务部、医院感染管理办公室指导下，依照有关法律、法规和国家有关规定、标准执行。
5. 化学性废物中批量的废化学试剂、废消毒剂的处置同（4）。
6. 批量的含汞体温计、血压计等医疗器具报废时，处置同（4）。
7. 隔离的传染病病人或疑似传染病病人产生的具有传染性的标本及排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后，方可排入污水处理系统。
8. 隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。
9. 放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。
医疗废物产生地工作制度
1. 科室应当设立固定的医疗废物暂时存放或交接地点，医疗废物分类收集方法的示意图及文字说明（附2）。
2. 严格区分一般废弃物、生活垃圾（黑色塑料袋）、医用固体废弃物（黄色塑料袋）及医用锐利废弃物（防水、耐刺坚固容器），分别放置，严格管理。
3. 盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
4. 包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
5. 盛装医疗废物的每个包装物、容器外表面应当有警示标识，在每个包装物、容器上应当系中文标签，中文标签的内容应当包括：医疗废物产生单位、产生日期、类别及需要的特别说明等。
6. 医疗废物运出后，及时对暂存地点及工具进行清洁和消毒。
7. 禁止在非收集、非暂存地点倾倒、堆放医疗废物，禁止将医疗废物混入其它废物和生活垃圾。
医疗废物对外交接、登记制度
1.依照危险废物转移联单制度填写和保存转移联单。
2.对医疗废物进行登记（包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向及经办人签名）， 登记资料保存3年。
3.对交接医疗废物过程中出现的问题及时向主管领导汇报，以求尽快解决。
病理科危险化学品和生物安全管理制度
病理科应严格执行《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》和《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》等规定，做好危险化学品和生物安全管理
1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围
2.病理科工作中产生的废弃二甲苯、甲醛等液体，必须统一回收，严禁随意倾倒入下水道
3.未固定病理标本取材应在p2级实验室中进行，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备
4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范
5.病理科工作人员应有接触有害品职务补贴，并定期做职业病体检
第5篇 医疗废物处理职业卫生安全防护制度
一、对从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员配备的防护用品:工作服、口罩、手套、水靴、橡胶围裙。
二、定期进行健康检查(每年一次),必要时对有关人员进行免疫接种,防止其受到健康损害(每年两次).
三、收集和运送过程中,应检查置医疗废物的包装袋及贮存容器是否有渗漏,防止职业暴露。
四、对放置医疗废物的暂时贮存设施、设备、运送工具定期消毒和清洁,防止对工作人员的污染和感染。
医疗废物处置人员职业防护流程 对于在产生、分类收集、运送与暂时贮存医疗废物过程中,必须防止医疗废物直接接触身体,一旦发生刺伤、擦伤等意外事故时及时上报,并根据种类与受伤害程度,采取相应应急措施,跟踪随访。具体职业防护措施如下:
1.工作时:穿工作服→戴工作帽→戴防护口罩→戴乳胶手套→穿防水胶鞋(近距离操作或可能有液体溅出时佩戴护目眼镜)。
2.工作完成后:脱手套→洗手→脱口罩→脱帽子→脱胶鞋→脱工作鞋→淋浴
3.防护用品有破损时应当及时予以更换。发生意外及时处理,立即向上级领导汇报,根据情况酌情处理。
4.配备碘伏、75%酒精及生理盐水以备急用。①皮肤针剌伤或切割伤:应当在伤口旁端轻轻挤压,尽可能挤出损伤的血液,再用肥皂液和大量流动水冲洗污染的伤口,冲洗后用75%乙醇、0.5%碘伏或其它消毒剂消毒伤口。②皮肤污染:立即用液体皂和大量流动水清洗污染的皮肤,并用适当的手消毒剂消毒。③粘膜污染:用大量流动水或生理盐水彻底冲洗污染部位。④衣物污染:尽快脱掉污染衣物,进行消毒处理。⑤污染泼溅事故时,应立即进行地面物表消毒处理使用有效氯1000㎎/l喷洒待30分钟后再行进一步处理,衣裤浸泡30分钟。 5.按规定参加健康检查,每年体检1次,预防接种乙肝疫苗。
周口人康皮肤病医院
第6篇 x卫生院医疗质量安全事件报告制度
为保证医疗安全,提高医疗服务质量,减免各类医疗纠纷,根据卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》精神,结合我院实际情况,规定如下:
一、报告要求
(一)医务人员在医疗活动中发生或发现医疗质量安全事件时,应立即报告科主任。科主任调查、核实后立即报告卫生院医政科。
(二)医政科将有关情况如实汇报院长和分管院长,经院长批示后医政科在规定时限内向有关卫生行政部门报告。
医疗质量安全事件的报告时限如下:
1、一般医疗质量安全事件:自事件发现之日起15日内,上报有关信息。
2、重大医疗质量安全事件:自事件发现之时起12小时内,上报有关信息。
3、特大医疗质量安全事件:自事件发现之时起2小时内,上报有关信息。
(三)医疗质量安全事件实行逢疑必报的原则,通过以下途径获知可能为医疗质量安全事件时,应当按照本制度报告:
1、日常管理中发现医疗质量安全事件的;
2、患者以医疗损害为由直接向法院起诉的;
3、患者申请医疗事故技术鉴定或者其他法定鉴定的;
4、患者以医疗损害为由申请人民调解或其他第三方调解的;
5、患者投诉医疗损害或其他提示存在医疗质量安全事件的情况。
(四)医政科完成初次报告、核对后,应当根据事件处置和发展情况,及时补充、修正相关内容。
二、事件调查处理
(一)发生医疗质量安全事件或者疑似医疗质量安全事件时,医政科应积极配合科主任组织力量维护正常工作秩序,封存有关病历资料及相关物品,并向病人及其家属做好耐心细致的解释说明工作,避免、减少医疗质量安全事件可能引起的不良后果。
(二)医政科积极配合科主任做好事件调查处理工作,认真查找事件的性质、原因,制定并落实有针对性的改进措施。
三、监督管理
(一)医务人员瞒报、漏报、谎报、缓报医疗质量安全事件信息或对医疗质量安全事件处置不力,并造成严重后果的,经卫生院质量管理领导组讨论后予以相应处罚。
(二)质量管理领导组针对医疗质量安全事件查找在医疗质量安全管理上存在的漏洞和薄弱环节,切实加以改进,并按照规定向有关卫生行政部门报告改进情况。
四、附则
(一)医疗质量安全事件是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因,造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。
(二)根据对患者人身造成的损害程度及损害人数,医疗质量安全事件分为三级:
1、一般医疗质量安全事件:造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
2、重大医疗质量安全事件:
(1)造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍;
(2)造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
3、特大医疗质量安全事件:造成3人以上死亡或重度残疾。
(三)对于涉及医疗事故争议的医疗质量安全事件,应当按照《医疗事故处理条例》的相关规定处理。
(四)本制度所称医疗质量安全事件不包括药品不良反应及预防接种异常反应事件。有关药品不良反应及预防接种异常反应事件报告,按照相关规定执行。
第7篇 医疗质量与安全核心制度
1、首诊负责制度；
2、三级医师查房制度；
3、分级护理制度；
4、疑难病例讨论制度；
5、会诊制度；
6、危重患者抢救制度；
7、手术分级管理制度；
8、术前讨论制度；
9、死亡病例讨论制度；
10、查对制度；
11、病历书写基本规范与管理制度；
12、交接班制度；
13、手术安全核查制度。
第8篇 医院医疗保健机构产科孕产妇和婴儿安全管理制度
一、产科依法服务管理制度
(一)为确保产科质量,保护母婴安全,县级以上卫生行政部门必须依据《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》和有关法律、法规的规定,严格执行助产技术的准入制度。对未取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》的单位和个人,一律不得开展助产技术服务。违法服务的,依法追究当事人的法律责任。
(二)未经批准擅自开展助产技术的非医疗保健机构,由县级以上卫生行政部门依据《江苏省实施〔中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条规定进行查处,责令停止违法行为,没收违法所得。情节严重的,依据《医疗机构管理条例》第四十七条规定吊销其《医疗机构执业许可证》。
(三)逾期不校验助产技术服务执业许可证,继续从事助产技术服务的,由原发证部门责令限期补办校验手续,拒不校验的,由原发证部门依法吊销助产技术服务的执业资格。
(四)非法医疗保健机构开展助产技术服务的,由县级以上卫生行政部门依据《医疗机构管理条例》第四十四条规定进行查处。已取得医师资格未取得助产资格的个人,擅自从事助产技术服务的,按《安徽省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条进行查处,并按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(五)已取得助产资格的个人,在未取得助产执业许可的医疗机构和非医疗机构从事助产技术服务的,按照《江苏省实施[中华人民共和国母婴保健法〕办法》第三十八条查处,按照《中华人民共和国执业医师法》吊销其医师执业证书。构成犯罪的,依法追究刑事责任。
(六)产科助产技术人员除取得《执业医师证书》或者《护士执业证书》外,医生和助产师(士)还应取得《母婴保健技术考核合格证书》方可从事助产技术服务。产科应将取得的《母婴保健技术服务执业许可证》挂在产科明显处。并将取得助产技术资格的人员,在产科对外公布,以接受监督和供孕产妇知情选择服务,未取得资格的人员只能由有资格的人员带教见习,不能独立施行助产技术服务。
二、村级妇幼保健员的管理制度
村级妇幼保健员必须经过县级以上的母婴保健技术培训,只从事孕期保健,护送产妇住院和产后访视母婴的保健工作,村级妇幼保健员不得违法开展家庭接生。原家庭接生员转变为村级妇幼保健员后仍违法接生者,依法追究法律责任。
三、《出生医学证明》发放管理制度
规范《出生医学证明》的发放管理制度,严格执行《江苏省(出生医学证明)管理办法》,落实专人负责,明确责任,严格把好发证关。每个接产机构不但在孕妇学校,而且医务人员要在产前保健时要认真进行宣传。每个单位都要设立固定的宣传栏,大力宣传《出生医学证明》使用的重要意义,公告《出生医学证明》发放程序。从每个新生儿出生后就要认真发放好法定的《出生医学证明》。提高《出生医学证明》的使用率,并用电脑认真做好《出生医学证明》发放管理和信息统计上报工作。
四、产科安全管理制度
(一)实行业务副院长行政查房制度,及时协调院内相关科室关系,解决产科工作中存在的问题,督促改进产科工作,并做好记录备查。
(二)实行科主任负责制。严格执行《江苏省孕产期保健工作规范》和《江苏省各级医疗保健机构产科建设标准(试行)》配备各级各类产科工作人员、产科设备,建立健全产科工作制度,落实各种人员职责。
(三)成立院内产科抢救组、产科质量管理小组,按照《江苏省县、乡级产科质量标准》每半年评价一次产科质量,并做好登记。
(四)严格执行三级医师查房制度和产儿科双查房制度,产儿科要互相配合,同时负责对转入新生儿科的病理新生儿和母亲的查房和诊治,执行婴儿安全管理制度。
(五)实行产科危重病人请示报告制度。发现危重孕产妇,要及时报告上级医师和科主任,科主任接到通知后,应及时奔赴现场抢救,指挥抢救工作,并报告医院,协调各相关科室共同组织抢救。
(六)严格实行医生、护士每班值班、交接班制度。实行一、二线医师双岗负责制。特殊情况个别交接;交接时应对孕产妇的胎心、产程进展、高危因素变化等情况进行详细检查,并如实记录、签字。科主任应对交接班情况进行详细检查和监督。
(七)加强对产科人员的助产技术培训。实行产科人员继续医学教育学分管理制度,有计划安排医师进修、学习、参加学术会议,不断提高技术水平。积极引进和推广产科服务新知识新技术,促进产科质量不断提高。
五、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制度
各爱婴医院和爱婴卫生院必须严格执行《爱婴医院母乳喂养工作规范》,认真实施促进母乳喂养成功十条措施,严格遵守《国际母乳代用品销售守则》。按照卫生部《爱婴医院监督管理指南》和《爱婴医院复查评估标准》进行自我监督评估,确保爱婴医院质量,作为每年产科质量评估成绩之一,连续三年记录。不合格者不予以产科执业许可证的检验换证。并取消爱婴医院资格和爱婴医院母婴同室收费标准。
六、孕产妇安全管理制度
(一)认真做好孕妇系统管理,产前保健时医疗保健机构必须统一使用依法印制的《江苏省孕产期保健手册》,如实填写相关内容,按要求认真做好孕妇学校健康教育,孕期保健服务。孕妇住院分娩时须将《江苏省孕产期保健手册》交给产科,通知在检查产妇后要向孕妇和家属介绍产妇情况,耐心细致解释分娩本身的安全性和风险性,提供咨询服务,提倡和鼓励自然分娩,使产科医生及时掌握孕妇孕期保健情况,记录分娩情况,做好产后保健记录以及产后入户访视的母婴保健情况。
(二)对住院分娩的孕妇,接诊人员要详细、如实地填写孕产妇姓名、丈夫姓名及夫妻双方身份证号码、住址、联系电话。
(三)产房实行24小时负责制,负责第一产程到第三产程全产程监护的产时保健服务,助产人员除掌握适宜产科技术外,还应掌握一定的新生儿窒息复苏技术,抢救危重患儿时应有儿科医师进产房负责抢救,助产人员协助。实行剖宫产术需由主治医师以上职称的医师决定,主刀医师应具备妇产科医师职称,具备国家认可的中专及以上医学学历。
(四)危重孕产妇的急救和转诊制度
1、急救和转诊网络的建设
县级以上卫生行政部门,应负责规划本行政区域内的孕产妇急救和转诊网络,建立母婴安全绿色通道。根据区域范围和医院的技术、设备、人员等条件,将辖区内所有开展助产技术服务的医疗保健机构,按转诊分片负责的原则,确定其在转诊中的上下级关系,由指定的上级机构包片负责接收下级医院危重孕产妇的转诊任务。在农村地区,一般以具备抢救能力的县级综合医院为转诊中心。
卫生行政部门应将转诊网络名单向辖区内全部医疗机构及群众公布,并制定明确的转诊程序,规定什么情况转哪级医疗机构。各级医疗保健机构按规定接纳本机构能诊断和处理的孕产妇,对规定服务范围以外的高危孕产妇应及时转至相应的上级医院进行诊治。各级医疗保健机构应以积极主动的态度对待转诊,不能延误或推诿。
2、转诊中心的条件
转诊中心应具备各种难产诊疗技术、产科及新生儿危重症的抢救技术、全套麻醉、呼吸、循环管理等技术相应设备,以及产科抢救药品,产科抢救设备、抢救制度,而且抢救物品随时处于功能状态。
3、各级转诊中心应具备急救车,且24小时有人值班。如果本院急救车外出,应迅速联系当地急救站或通知本地区卫生行政部门协调附近医院解决。在偏远地区或交通不便的地区,应动员社区力量来解决转诊所需的交通工具和人力,如组织固定的担架队,在必要时一面利用人力转运产妇,同时通过电话与上级急救中心联系,由上级医院派出救护车,两种方法相结合,尽量缩短转运时间,转运的医务人员和接诊人员应有在转运途中初步急救的能力。
4、转诊过程的要求
下级医院应在识别出高危后及时上转,不要等病情危重时方转,上级转诊中心应及时向下级单位反馈转诊病人的诊断、治疗、处理、结局等信息,指导如何处理。
七、母婴同室安全管理制度
(一)产科医务人员要树立安全意识,院科两级要加强管理和督促检查,防止意外和突发事件的发生。母婴同室区安装防盗门,非探视时间不得开放,做好防盗门锁匙的交接班,若有突发事件发生随时保证能打开大门。
(二)责任护士要向住院孕产妇进行入院宣教,宣教内容:(1)入院须知;(2)探视陪护制度;母婴同室安全管理制度。宣教后责任护士和孕产妇要签名。
(三)实行当班医护人员查房,清点母婴人数,交接制度,实行交班责任制。使严格的医疗和护理工作制度并得到落实,保证母婴得到安全的医疗和护理服务。
(四)严格母婴同室陪护和探视制度
为防止交叉感染,确保母婴安全。非探视时间一律不予进入母婴同室区探视,进入探视者要进行签名登记,患呼吸道传染病和红眼病等患者等患者严禁探视,获准入探视者必须清洁消毒双手后才可入室,探视时间不超过半小时,每次探视只允许1-2人,需要陪护者由产房护士长根据产妇具体情况发放陪护卡,一卡只允许一人陪护,其余外来人员未经许可一律不得进入母婴同室区。探视和陪护人员身份要登记清楚,除特殊情况外,原则上非亲属不许探视。母婴同室区工作人员发现可疑人员要立即报告医院保卫科。
八、婴儿安全管理制度
(一)对分娩女婴或残疾婴儿并有弃婴倾向的产妇及家属,要做好认真细致的思想教育工作,并报告科主任和医院领导。
(二)住院期间,产妇或家属未经许可不得擅自抱婴儿离开母婴同室区。
(三)因医疗或护理工作需要,婴儿须与其母亲分离时,医护人员必须和产妇或家属认真做好婴儿的交接工作,严防意外。必须做到:1、工作人员须挂牌上岗;2、抱婴儿或还婴儿时,须在母婴分离情况记录薄上填写清楚抱(还)婴的日期、时间、母婴分离原因,并有医护人员和产妇或婴儿父亲双方签名;
(四)婴儿出生时立即在婴儿病历上盖上婴儿脚印,出院时必须由母亲在病历上加盖母亲拇指印,而且必须进行《婴儿出院产科登记》后经当班护士核对,双方签字确认后方可离院。除产妇死亡或昏迷神智不清情况下由父亲签字认领外,单亲母亲和发生产妇死亡的情况时,才由其有血缘关系的亲属认领,一般情况不允许无血缘关系的其他亲属随意认领婴儿。
九、终止妊娠制度
(一)进行早期药物流产、人工流产、有医学指征需要终止妊娠时,须向受术者说明药物流产、人工流产或终止妊娠可能出现的不良反应及意见情况,经本人和家属同意并签署意见。
(二)如为计划生育引产的,按计划生育部门的有关规定执行。
(三)凡属大月份引产的,须持有计划生育部门的证明,经医院领导审核批准后,方可施行引产。同时,要做好有关情况的登记备案工作。
(四)凡引产出来的婴儿,必须认真填写孕周、引产出来的时间、婴儿性别、死(活)婴、处理结果等,并有两名医护人员签名。
(五)严禁进行假结扎、假放环、非法取环,杜绝出具虚假《出生医学证明》和《计生手术证明》、《婴儿死亡证明》。
十、弃婴处理制度
(一)医院内或周边发现弃婴时,必须指定专人看管,并及时报告医院领导,及时报告公安机关登记备案,及时转送社会福利部门收养。
(二)任何单位和个人不得向社会提供弃婴信息,更不得擅自向社会人员提供弃婴。
十一、胎儿性别鉴定管理制度
(一)医疗保健机构要加强对检验科、、b超室、产科的严格管理,加强医务人员的法制教育,提高法制意识,严禁采用检查、b超、羊水染色体性别检查等技术手段进行胎儿性别鉴定,认真贯彻执行《中华人民共和国母婴保健法》、《江苏省实施【中华人民共和国母婴保健法】办法》、《江苏省禁止选择胎儿性别终止妊娠的规定》中关于禁止对胎儿进行性别进行性别鉴定的规定。
(二)对怀疑胎儿可能为伴性遗传病,需要进行性别鉴定的,必须经国家卫生部的《产前诊断管理办法》所规定的程序进行,并由安徽省 卫生行政部门指定的医疗保健机构进行鉴定。
(三)b超室常规胎儿b超检查时要严格遵守规定不能进行胎儿性别检查,而且要对所进行的孕妇检查情况进行专项登记备查。
(四)对违反规定非法进行性别鉴定和引产的单位和个人,要依据《中华人民共和国母婴保健法》和有关法律、法规、规章的规定进行查处,构成犯罪的,依法追究刑事责任。
十二、产科相关登记制度
孕妇在产科门诊早孕检查时就开始建立《孕产期保健手册》,并按要求提供系统规范的孕产期保健服务,要逐项填写完整编号、序号。分娩时必须按统一规定的表格认真填写相关记录。
第9篇 某医疗废物安全处置制度
为了加强医疗废物的安全管理,防止疾病传播,保护环境,保障人体健康,根据卫生部《医疗废物管理条例》制订本制度。
一、医疗废物的界定根据卫生部和国家环境保护总局二〇〇三年十月十日制定的《医疗废物分类目录》。
二、各科室在处理医疗废物时要遵循以下分类处理的原则:
1、感染性和病理性废物装在黄色的防渗漏的专用塑料袋中,隔离传染病病人或疑似传染病病人产生的医疗废物使用双层包装袋,并及时密封。
2、损伤性废物如手术利器和使用过的针头装进专用的利器盒中。
以上1、2类医疗废物由产生科室的相关责任人按规定程序进行消毁处理。
三、传染病病人或疑似传染病病人的排泄物、感染病人排出的体液脓液,先加1/5量的漂白粉(粪便加2倍量20%的漂白粉溶液)搅匀后加盖放置4小时,再倒入厕所。
四、医疗废物收集、运送、贮存、移交人员在工作中必须穿工作服、带工作帽和口罩以及防护手套,工作中必须防止被刺伤或擦伤。
五、发生医疗废物流失、泄漏、扩散事故时按《医院固体医疗废物处理应急方案》处理。
万安卫生院
2023年1月
第10篇 医疗质量安全管理委员会工作制度
一、在院长领导下,进行日常医疗质量与安全管理工作,并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供信息服务。
二、组织制定医疗质量与安全管理制度,编制医疗质量与安全管理计划,督促检查计划的执行与落实。
三、广泛开展医疗质量与安全管理方面的宣传教育,组织群众性的医疗质量与安全管理活动。
四、负责组织和实施医疗质量与安全方面的检查、评价、考核,对其存在的问题进行反馈,提出改进措施。
五、医疗质量与安全管理委员会每季度开会一次,通报季度质量与安全管理信息,研究医疗质量与安全管理工作。
六、组织疑难病例、重大或罕见疾病(手术)、纠纷病案的讨论。
七、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
八、对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。
九、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查,并进行评价。
十、每年年终召开总结会议,总结当年工作,制定次年工作计划。
十一、医疗质量与安全管理委员会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。
第11篇 医疗质量安全管理制度规范
一 首诊负责制度
1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导首诊接诊医师应认真负责地进行诊治耐心解答患者所提出的问题.不能处理的问题应及时请上级医师诊治;
2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊并向患者及家属解释清晰不得推诿患者.对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险.
3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗.若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚.若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗.
二 三级查房制度
(1)科主任每周至少查房1次.
(2)主任或副主任医师查房每周至少1次.
(3)主治医师查房每日1次.
(4)住院医师查房每日2次上下午各1次对危重病人24h随时查房.
(5)节假日查房每日2次分别在上午正常上班1个半小时内下班由值班医生再查.
(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房每日常规查房2次节假日在上班1个半小时以内进行查房.
三 疑难危重病例会诊讨论制度
1. 对疑难患者
(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查.
(2)全科每周进行1次疑难病例讨论各病区疑难病例必须提交全科病例讨论以最终确诊并明确治疗手术方案.讨论须由科主任或副主任主持相关医师参加术者必须参加病例中及记录本中应详细记录.讨论前经主治医师应预备好相关材料必要时检索文献.
(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者应报告院方(医教科)以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊.
(4)节假日或急诊疑难患者应由值班医生向本级上级主管医生汇报医师主持进行疑难病例讨论做好详细记录并向科主任及院总值班汇报以明确诊治方案避免延误病情.
2.对危重患者
(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下应及时讨论确定治疗方案并密切监护患者认真观察病情变化及时记录病程.
(2)在每日下午交接班时当班医生向科主任或值班医生汇报病情进行进一步讨论及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案.
(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见并于病例上记载.
(4)对于特别危重患者除以上讨论外应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论.
四术前讨论制度
(1)每周定期不定期人全科进行讨论由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术有严峻并发症的手术疑难手术进行讨论.
(2)除提交全科讨论的手术外其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持.
(3)术前讨论记录前填写'术前讨论记录单'由术者签字.
(4)术前讨论时管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料包括化验造影ct等.有重点地介绍病情并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案.必要时检索有关资料.
(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解.
(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案.
(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案.并将讨论结果记录于记录本及病例中.
(8)术前谈话应有术者或本院高年资医师参加医师应当将患者的病情医疗措施医疗风险等如实告诉患者及时解答患者的咨询避免对患者产生不利的后果.
(9)手术前1d由各病区医师填写手术通知单病区主任或病房组长签字送交手术室统一安排手术.
五死亡病例讨论制度
对于死亡病例讨论应放在患者死亡后1周内在科内进行由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加.
讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过讨论死亡原因总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等.
死亡病例讨论内容用专用记录本记载.
六三查十对制度
三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查.
十对:对床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法和有效期.
七病历书写制度
(1)病历一律用蓝黑钢笔书写字迹要清楚端正内容要正确完整文字简练不得随意涂改删改倒填剪贴等.
(2)病历书写医师签全名.
(3)病历和病历首页一律用中文书写疾病和手术分类名称必须使用国际(icd-10和icd-9-cm-3)标准或海内学术机构宣布的命名填写对无中文译名的公认综合征要写英文全名.
(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态.在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容.
(5)病案中术前谈话签字重要内容的谈话签字以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担.
(6)病历具有法律效力如有重要的修改处一定要签名或盖章以示负责.
(7)入院记录住院病历应在患者住院后24h内完成.实习医师进修医师书写的住院病历本院指导医师应负责审查修改并签名.危重急症患者要及时书写首次病程记录普通患者要求在8h内完成.
(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程危重或病情忽然变化的病历应随时记录病情平稳72h后答应2~3d记录1次病程日志慢性患者允许5d(含休息日)记录1次.
(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结.
(10)转科患者要求转出科室写'转科记录(转出记录)'转入科室写'转入记录'外院转入本院的患者按新入院患者办理.主管医师换班时要写'交班记录'接班医师写'接班记录'.
(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48h内完成在逐项认真填写病历首页后主治医师科主任审查签名后方可归档.
(12)死亡病历应于患者死亡后24h内完成要求保管好所有资料不得丢失.做好抢救记录死亡讨论记录和死亡记录.凡做尸解者应有详细的尸检记录及病理诊断资料纳入死者病案.
(13)每一项记录前必须有日期时间.用新疆时间24h方法阿拉伯数字顺序书写表示如1989-12-199:20.
(14)各种病历记
第12篇 医疗服务机构消防安全制度
一、消防安全责任制
消防安全责任制是单位消防安全管理制度中最根本的制度，明确单位消防安全责任人、消防安全管理人及全体人员应履行的消防安全职责，明确逐级和岗位消防安全职责，确定各级、各岗位的消防安全责任人，层层签订责任书，层层落实消防安全责任。
二、消防安全教育、培训制度
确定责任部门和责任人；
确定消防安全教育的对象（包括特殊工种及新员工）、培训形式、培训内容、培训要求及培训组织程序；
确定消防安全教育的频次、考核办法和情况记录等要点。
三、防火检查、巡查制度
确定责任部门、责任人，确定防火检查的时间、频次和方法；
确定防火检查和防火巡查的内容；
确定检查部位、内容和方法；
确定处理火灾隐患和报告程序、防范措施及防火检查记录管理等要点。
四、消防安全疏散设施管理制度
确定责任部门、责任人和日常管理方法；
确定隐患整改程序及惩戒措施；
确定安全疏散部位、设施检测、管理要求及情况记录等要点。
五、消防设施器材维护管理制度
确定责任部门、责任人和管理方法；
制订消防设施维护保养和维修检查要求；
制订每日检查、月（季）度试验检查和年度检查的内容和方法；
确定检查记录管理、定期建筑消防设施维护保养报告备案等要点。
六、消防（控制室）值班制度
确定消防控制室责任部门、责任人及操作人员职责；
确定执行值班操作人员岗位资格、消防控制设备操作规程、值班制度、突发事件处置程序、报告程序、工作交接等要点。
七、火灾隐患整改制度
确定责任部门和责任人；
确定火灾隐患、火灾隐患整改期间的安全防范措施、火灾整改的期限和程序、整改合格的标准及所需经费保障等要点。
八、用火、用电安全管理制度
确定责任部门和责任人；
确定定期检查制度；
确定用火、用电审批范围、程序和要求；
确定操作人员的岗位资格及其职责要求；
确定违规惩处措施等要点。
九、灭火和应急疏散预案演练制度
确定责任部门和责任人；
确定预案制定、修改、审批程序；
确定演练范围、演练频次、演练程序、注意事项、演练情况记录、演练后的总结和自评及预案修订等要点。
十、易燃易爆危险物品和场所防火防爆管理制度
确定责任部门和责任人；
明确危险物品的储存方法及储存的数量；
确定防火措施和灭火方法；
确定危险物品的人口登记、使用与出库审批登记、特殊环境安全防范等要点。
十一、志愿消防队的组织管理制度
确定人员组成；
明确志愿消防队员调整、补充归口管理；
明确培训内容、频次、实施方法和要求；
确定组织演练考核方法及明确奖惩措施等要点。
十二、燃气和电气设备的检查和管理（包括防雷、防静电）制度
确定责任部门和责任人；
确定消防安全工作考评和奖惩内容及频次；
确定电气设备检查、燃气管理检查的内容、方法和频次；
记录检查中发现的隐患，落实整改措施等要点。
十三、消防档案管理制度
消防档案应包括消防安全基本情况和消防安全管理情况；
要明确消防档案的制作、备查、更新及销毁的要求及其管理责任人。
十四、消防安全工作考评和奖惩制度
确定责任部门和责任人，确定考评目标、频次、考评内容（执行规章制度和操作规程的情况、履行岗位职责的情况等），考评方法、奖励和惩戒的具体行为等要点。
